OLAY YERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

 

Olay Yerinde Ambulansın Park Edilmesi

Hastane Öncesi Acil Bakımın Aşamaları

Olay Yerinin Değerlendirilmesi

İlk Değerlendirme

Baştan Ayağa Değerlendirme

Hastayı Değerlendirmek İçin İzlenebilecek Adımlar

Genel Değerlendirme İçin İpuçları

 

 

OLAY  YERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

 

Paramedik olay yerine vardığında, öncelikle çevreyi tehlike açısından araştırmalıdır. Eğer, çevreyi tehlike açısından yeterince değerlendirmezse; hem yardım yapacak kişi yaralanır hem de yardım başarısızlıkla sonuçlanır. Kazazedeye ulaşmaya çalışırken dikkatsizlik sonucu yaralanmanın anlamı  fazladan bir kazazede demektir.

Bir olay yeri, TIKLAYINIZ                

 

Olay yerinin resmine bakarken aşağıdaki unsurlara dikkat etmenizi ve bunlara göre nereden başlamanız gerektiğine karar vermenizi öneriyorum;

- Kaza yerinin özellikleri

- Gaz (buharından oluşmuş) bulut

- Tehlikeli kimyasal madde tabelası veya kaplar

- Kimyasal madde levhaları olan araçlar

- Sıvı veya toz kimyasal madde yayıntısı

- Rüzgârın yönü, su, arazi ve kötü hava gibi tehlikeler

- Elektrik kabloları vb. tehlikeler

- Yanıcı maddeler

- Kazazedenin tepesinde bulunan sabit olmayan malzemeler(örneğin: yıkık tavan, kırık kolon vb. gibi)

- Olay yerini görmeyi engelleyen unsurlar

- Birbirine girmiş araçların tipleri ve sayıları

- Yaralıların ortalama sayısı

 

Başa Dön

 

 

OLAY YERİNDE AMBULANSI PARK EDERKEN DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR:

 

- Olay yerine varıldığında ambulans emniyetli bir yere, emniyetli olacak şekilde park edilmelidir: (1,  2  )  

- Diğer araçların ve insanların çalışmalarını engellenmeyecek şekilde park edilmelidir.

- Olay yerinde polis varsa, nereye park edilebileceği onlara sorulmalıdır.

- Tehlikeli materyallerin söz konusu olduğu olay yerinde, etkilenmeyecek (en az 60 metre) uzaklıkta park edilmelidir.

- Uyarı işaretleri 200 metre öteye yerleştirilmelidir.

- Rüzgârın yönü, tehlike yaratacak maddeleri (gaz veya duman gibi), bulunduğunuz yerin aksi yönüne sürükleyecek şekilde olmalıdır.

- Yangınların birçoğu, yangın kaynaklarının (yanıcı maddelerin) kontrol altına alınmasıyla önlenebilir.

- Yüksek akımlı elektrik çarpması söz konusu olduğunda:

                1) 1000 Volta kadar olan akımlarda:

                    * Akımı kesin (fişteki eşyayı fişten çıkarın, sigortayı kapatın veya çıkartın).

                    * Akımı kesmek olanaksızsa, lastik eldiven veya plastik birçok torba kullanılarak hasta elektrik kaynağından uzaklaştırılabilir

                2) 1000 Voltun üzerindeyse,

                     * Akım kesilmeden kesinlikle kazazedeye yaklaşılmamalıdır.

                      * Elektrik şirketi haberdar edilerek akımın kesilmesi beklenmelidir

                  3) Yüksek voltajlı akım olan alandan geçmek zorunda kalan kişi, ayaklarını birleştirerek alan üzerinden atlayabilir             

- Buzun kırılması sonucu suya düşmüş kişileri kurtarırken merdiven veya benzeri malzemeden yararlanmanın yanı sıra, kurtarıcı kendisini belinden iple sabit bir yere bağlayarak emniyetini sağlamalıdır.

- Sudan birini kurtarırken genel kural: önce can simidi veya ip at, yoksa uzanabileceği dal veya benzeri malzeme uzat, mümkün değilse var olan bir araç ile (kayık, su motoru vd) yanına git. Bunların hiçbiri mümkün değilse, iyi yüzme biliyorsan (mümkünse can yeleği veya simitle) suya atla. Kazazedenin daima arkasından yaklaş, önünden asla yaklaşma!

 

Başa Dön

 

 

HASTANE ÖNCESİ ACİL BAKIMIN AŞAMALARI

 

Olay Yerinin Değerlendirilmesi:

- Hastayı ve kurtarıcıları tehdit eden tehlike var mı? Belirleyip tehlikeyi bertaraf edin

- Hastayı kurtarmak için özel malzemeye gereksinim var mı?

 

İlk Değerlendirme:

- Soluk yolunun açıklığını sağlayın

- Soluk alıp verdiğinden emin olun

- Dolaşımın yeterli olup olmadığını kontrol edin

   => Kalp durmuşsa TYD (suni solunum ve kalp masajı) başlatın

   => Kanama varsa kontrol altına alın ( 1,  2,  3 ) ve şok tedavisine başlayın

- Solunumun ve dolaşımın devamlılığını sağlayın

 

İkinci Değerlendirme:

→ Olay yerini daha yakından inceleyin, yaralanmanın mekanizmasını anlamak için

→ Daha detaylı öykü alın

→ Baştan ayağa muayene yapın

 

Alanda verilecek acil bakım:

→ Yaraların bakımı

→ Kırıkların Desteklenmesi (atellenmesi; bakınız: kırıklar-çıkıklar, burkulmalar)

→ Ambulansa yüklenmek üzere hastanın paketlenmesi

 

Ambulans ile hastaneye götürürken:

- Hastanın genel durumunu sık aralıklarla değerlendirmek.

 

Başa Dön

 

 

OLAY  YERİNİN  DEĞERLENDİRİLMESİ

Hastane öncesi acil bakım çalışanlarının tümü, eğitimlerinin başlangıcında, hastaya bakım verebilmek için öncelikle hastaya nasıl ulaşılması gerektiğini öğrenir.

Hasta ve kaza hakkındaki bilgiler; ilk aşamada, olayı haber veren kişilerden elde edilir.

Çağrı merkezindeki görevli tarafından alınan bu bilgiler, olay yerine gidecek olan ambulans  görevlilerine aktarılır.

Olay yerine varıldığında, hastanın yanına ulaşana kadar geçen sürede hemen olay yeri değerlendirilebilir.

Olay yerinin görünümü, acil bakım verecek kişilerin bakımını tümüyle etkileyecektir. O nedenle olay yerinin doğru değerlendirilmesi çok önemlidir.

Basitçe çevreyi gözden geçirmek, dinlemek ve çevreden olduğunca bilgi toplamak ve bunları sınıflamak önemlidir.

Yine olay yeri bize kazanın oluş şekli hakkında ve güvenliğimiz açısından bilgi verebilir.

 

Olay yerini değerlendirebilmek için gerekli unsurlar:

Güvenlik (emniyet tedbirleri)

– Tehlike oluşturabilecek tüm unsurları gözden geçirin, acil bakım verirken hem kurtarıcı hem de hasta için tehlike unsuru olmadığından emin olun.

Olay yeri

– Araç kazası söz konusuysa, kaç tane çarpışan araç var, yardım ekipleri kimler, araçlardaki hasarlar ne boyutta, araştırın ve değerlendirin. Bu bize, hastalara ulaşma çabamızı belirlemek için gereklidir.

Durum değerlendirmesi

– Ne olmuş, neden, kaç yaralı var, yaşları nedir? Başka tıbbi sorunlar var mı? Örnek: kalp krizi geçirme nedeniyle arabayı bir yere çarpma gibi.

 

Her ne kadar hastaya biran önce ulaşmak önemliyse de, hem hastanın hem de acil bakım verecek kişilerin güvenliği birinci derecede önemlidir. Olay yerinde yaralanan bir acil bakım elemanı sadece ilave bir sorun demektir.

İkinci derecede önemli adım, çok sayıda kazazede olduğunda hangisinin acil bakıma öncelikle gereksinimi olduğunu saptamaktır. Bu saptamayı yapabilmek için triaj (öncelikli kazazedeyi belirleme) bilgisine sahip olmak gerekir.

Üçüncü derecede önemli olan adım ise, hastanın durumunu değerlendirmek ve gereksindiği acil bakımı vermektir.

İlk iki adım olay yerinin araştırılmasıyla ve kazanın öyküsünü almakla gerçekleşir. Olay yerinin güvenliği hem hasta hem de acil bakım verecek kişiler açısından düşünülmelidir.

Tehlikeli bölgedeki herhangi bir hasta öncelikle güvenli bir yere alınır daha sonra değerlendirme (muayene) yapılır ve acil bakım verilir.

Aşırı sıcak - soğuk hava, sis, yağmur veya kar, ateş - su tehlikeleri, kaza yerinin otoyola veya geçen araçlara yakınlığı gibi tehlike oluşturabilecek durumlar değerlendirilmelidir.

Bazen şiddetli hava koşulları yangın, patlama veya elektrik şokundan bile daha tehlikeli olabilmektedir.

Olay yerinin emniyeti(güvenliği) sağlandıktan sonra hasta ile daha rahat ilgilenmek mümkün olacaktır.

Unutulmaması gereken diğer önemli bir nokta ise; profesyonel kurtarma ekibinin olduğu yerlerde onların olay yeri ile ilgili vereceği talimatlara mutlaka uyun ve önerilen koruyucu giysileri mutlaka giyin.

Nasıl siz hasta bakımını onlardan daha iyi biliyorsanız, unutmayın ki onlar da kurtarma işini sizden daha iyi biliyorlar.

 

Başa Dön

 

ÖLÜ KAHRAMANLAR HAYAT KURTARAMAZ.

YARALI KAHRAMANLAR İSE SADECE SORUN OLUŞTURURLAR.

O NEDENLE, OLAY YERİNE GİRMEDEN ÖNCE OLASI TEHLİKELERİ ARAŞTIRIN.

 

PRİMARY SURVEY (İLK DEĞERLENDİRME, İLK MUAYENE, BİRİNCİL BAKI)

 

Hayati tehlike oluşturan ve birçok sistemin etkilendiği yaralanmalarda (multisistem/çoklu travma), hayati tehlike oluşturan durumların acilen tanınması ve tedavi edilmesi önceliklidir.

Travmalı hastaların % 90 dan fazlasının yaraları hafiftir. Bu tip hastalarda ilk ve ikinci muayeneyi yapmak için vakit vardır.

Ancak hayati tehlikesi olan yaralılarda sadece ilk muayene için yeterli vakit vardır. Bu hastalarda hedef, bir an önce sorunu saptamak, resüsitasyonu başlatmak ve hastaneye ulaştırmaktır.

Bunun nedeni, sadece hastanın hastane bakımına duyduğu gereksinim değildir; en basit anlatımla, acil bakımın hemen yapılması, etkili yapılması ve hastaneye götürürken ambulansta bu acil bakımın devam ettirilmesidir.

Öncelikler otomatik olarak, hemen saptanmalı ve hayati tehlike yaratan durum belirlenmelidir. Bunun için de, ilk ve ikinci muayenenin aşamaları iyi bilinmelidir. Acil bakım verecek kişi hastanın yarasının patofizyolojisini ve durumunu da düşünmek zorundadır - burada bundan sonra ne yapılmalıydı sorusuyla vakit kaybetmeye hakkı yoktur.

Hayati tehlike oluşturan yaralanmalarda temel sorun çoğunlukla dokuların yeterince oksijenlenememesi nedeniyle anaerobik (oksijen kullanılmayan) metabolizma oluşur (ki, bu duruma şok denilmektedir). Normalde vücut hücrelerinde aerobik (oksijen kullanılan ) metabolizma söz konusudur. Aerobik metabolizmanın sürdürülebilmesi için aşağıdaki üç önemli bileşene gereksinim vardır:

- Akciğerlerdeki alyuvarların oksijen yüklenmesi

- Alyuvarların vücudun tüm doku ve hücrelerine ulaşması

- Oksijenin doku ve hücreye girmesi.

İlk değerlendirmede amaç:  yukarıdaki ilk iki bileşenle ilgili sorun var mı, düzeltmek mümkün mü onu ortaya koymaktır.

 

ANINDA (SİMÜLTANE) DEĞERLENDİRME:

Bir hastanın değerlendirilmesi, tedavisinin yapılması ve karar verme mekanizmalarının işe koşulması gibi durumlarda bilgilerin ve işlemlerin bir düzene göre yapılması gerekir: A adımından sonra B adımı gelir, B adımından sonra C adımı gelir gibi.

Belirli adımlar dizgesi hem öğrencilerin öğrenmesini kolaylaştırır hem de bilgilerin gerektiğinde daha kolay kullanılmasını sağlar.

İnsan beyni tıpkı bir bilgisayar gibidir, çeşitli şekillerde yüklediğiniz bilgilere düzenli(sistematik) işlemler sayesinde hemen ulaşmak mümkündür. Beynin yüklenen bilgileri öncelik sırasına göre size geri bildirme yeteneği vardır, siz bu yetenek sayesinde kolayca karar verebilirsiniz. O nedenle ilk muayenede daha başarılı sonuca ulaşmak üzere izlenecek sıra, size A, B, C, D, E gibi adımlar şeklinde anlatılacaktır.

Böylece 15 saniye gibi kısa sürede hasta hakkında belirli bilgilere sahip olabileceksiniz.

İlk muayene hayati tehlike oluşturan durumları tespit etmenizi,

ikinci muayene ise vücudun diğer bölümlerindeki yaralanmaları veya ilk anda göze görünmeyen yaralanmaları  saptamayı sağlar.

 

GENEL İZLENİM:

İlk değerlendirme anında hastanın solunumunu, dolaşımını ve nörolojik (bilinç) durumunu

gözden geçirerek oksijenlenmede veya dolaşımda sorun, kanama veya görünen şekil bozukluğu (deformite) olup olmadığı saptanır.

Hasta etkili bir şekilde soluk alıp veriyor mu, bilinçli mi yoksa bilinçsiz mi, hareket edebiliyor mu?

Hastanın yanındayken hemen bileğinden kavrayarak nabzın durumu (hızı, düzeni, dolgunluğu) saptanırken bir yandan da derinin durumu (ısısı, rengi, nemi) saptanır ve hastaya “nasıl oldu” diye sorulabilir. Hasta soruları yanıtlayabiliyorsa durumu hakkında bilgi almak daha kolaylaşacaktır.

Bu arada kapiller geri dolum (tırnak yatağına bastırdıktan sonra beyazlayan tırnağın eski rengine dönene kadar geçen süre, dolaşım hakkında bilgi verir) saptanır.

Hastaya genel bir göz gezdirilerek kanama saptanmaya çalışılır. Tüm bu işlemler 15 - 20 saniyede gerçekleştirilebilir. Beyin bu süre içinde topladığı bilgilerle hastanın durumunun ciddiyetini belirler ve sizin tedaviye karar vermenizi sağlar.

Erken karar verme mekanizması sayesinde alanda harcayacağınız zamanı ve hastanın daha ileri bir bakım gereksinimi varsa onun verilmesini belirleyebilirsiniz.

Kısacası zamanı doğru kullanabilirsiniz.

 

İlk muayenede izleyeceğiniz beş adım :

A - Airway management and cervical spine control ( soluk yolunun ve boyun omurlarının kontrol edilmesi)

B - Breathing (solunum - soluk alıp vermenin kontrol edilmesi)

C - Circulation and bleeding ( dolaşımın durumunun ve kanamanın olup olmadığının kontrol edilmesi)

D - Disability ( hastanın yetersizliklerinin belirlenmesi)

E - Expose and protect from the enviroment (hastanın maruz kaldığı çevresel tehlikelerin farkına varılması ve hastanın korunması)

 

A adımı - SOLUK YOLUNUN VE BOYUN OMURLARININ DURUMUNUN SAPTANMASI

 

SOLUK YOLU

En kısa zamanda soluk yolunun açık ve temiz olup olmadığı saptanmalıdır. Şayet soluk yolunun açıklığı konusunda şüpheniz varsa elinizle başa pozisyon ( baş-çene veya alt-çene pozisyonu) verin.

 

BOYUN OMURLARI

Aksi saptanana kadar, yaralanan(travma) hastaların boyun omurlarında zedelenme/hasar/travma olduğu varsayılır; o nedenle, soluk yolunun devamlılığını sağlamak üzere başa pozisyon verilirken bu varsayım göz ardı edilmemelidir.

Başın gereksiz veya fazla hareketi ilave nörolojik sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir; kırık kemiklerin basısı sonucu kol ve bacaklarda felç gelişebilir.

O nedenle boynun elle tutularak veya gerekli malzeme ile hareketinin önlenmesi (yani immobilize edilmesi, stabil hale getirilmesi/sabitlenmesi) gerekir. Ambulansta bulunan boyunluk (servical collar) boynun sabitlenmesi için en uygun malzemedir.

Yüksekten düşme, çarpma, trafik kazası, denize tepe üstü dalma kazalarında boyun omurlarında zedelenme varsayılıp, mutlaka boyunluk takılmalıdır.

Boyunluk yoksa havlu veya çarşaf katlanıp rulo yapılarak boyna sarılabilir ya da baş yanlardan desteklenebilir.

 

B adımı - SOLUNUMUN SAPTANMASI

 

Soluk yolu açık ise, hastanın solunum durumu saptanmalıdır. Çünkü metabolizmanın sürdürülebilmesi için, yeterli oksijenin doku ve hücrelere ulaşması gerektiğini daha önce tartışmıştık.

Solunum BAK-DİNLE-HİSSET yöntemiyle saptanabilir.

Göğüs hareketlerine ve göğsün simetrisine bakılır, ağızdan ve burundan solunum sesleri dinlenir; hastanın ağzına ve burnuna yaklaştırdığımız yanağımız ile solunum hissedilir.

Bak - dinle - hisset için ayıracağınız zaman 10 saniyedir.

Hasta bilinçli ise veya konuşuyorsa, solunum hızı dört aşamada izlenir:

Solunum hızı dakikada 12 nin altında ise, çok yavaş kabul edilir, solunum desteği ve oksijen gerekir

12 - 20 arasında ise, bu hız erişkin için normaldir

20 - 30 arasında ise, oldukça hızlı kabul edilir, hasta yakından izlenmelidir

30 un üzerinde ise, anormal hızlı kabul edilir ve hipoksi, asidoz veya hipoperfüzyon (ya da üçü bir arada) gelişebilir, hastanın solunum desteğine ve oksijene gereksinimi vardır.

 

C adımı - DOLAŞIMIN SAPTANMASI VE KANAMA KONTROLÜ

 

Doku ve hücrelere oksijenin ulaşması için dolaşımın da yeterli olması önemlidir. Dolaşım, nabız, kapiller geri dolum, cilt rengi, kan basıncı ve vücut ısısı ile saptanabilir.

 

NABIZ

Nabız varsa, nabzın hızı, düzeni ve dolgunluğu saptanır. Aynı zamanda uçlardaki (periferik/el-ayak parmaklarındaki)nabızların alınıp alınmadığı da belirlenmelidir.

Kan basıncının ölçülmesi de unutulmamalıdır.

Şayet radyal nabız alınamıyorsa, hasta dekompanse şok dönemine girmiştir, hayati tehlike oluşturan(kritik) durumun en geç görülen belirtisidir.

İlk muayenede nabız hızının tam olarak bilinmesine gerek yoktur; ancak hızının, ritminin, dolgunluk düzeyinin bilinmesi hastanın durumunun değerlendirilmesi açısından çok önemlidir.

 

CİLT(DERİNİN DURUMU)

KAPİLLER GERİ DOLUM

Tırnak yatağına bastırıldığında tırnak beyazlaşır ve bırakıldığında eski pembe rengine dönene kadar geçen süreye kapiller geri dolum süresi denilmektedir. Normalde 2 saniyedir. Bu sürenin uzaması demek, tırnaktaki kapiller yataklar yeterince kanlanmıyor (perfüzyon zayıf ) demektir. Kapiller geri dolum dolaşımın tek göstergesi olamaz çünkü birçok faktörden etkilenmektedir, örnek: ileri yaş, soğuk hava, farmakolojik vazodilatatörlerin veya konstriktörlerin kullanılması, spinal şok gibi.

 

RENK

Yeterince kanlanan derinin rengi pembemsidir.

Koyu renk ciltlerde karar vermek ne yazık ki zordur. Tırnak yatağını ve mukoz membranları değerlendirerek bu sorunun üstesinden gelebilirsiniz.

Morumsu(mavimsi) renk oksijen yokluğunun, soluk (beyaz-grimsi) renk ise kanlanmanın zayıf olduğunun göstergesidir.

 

ISI

Deri bir diğer değerlendirme ölçütü olmasına rağmen, dış ortamdan etkilenmesi nedeniyle, olumsuz bir ölçüttür. Buna rağmen, soğuk cilt kanlanmanın yetersizliğini gösterir. Tabii ki soğuğun nedeni göz önünde tutulmalıdır, hava soğuksa, klima çok soğuk ortam oluşturmuşsa… vs.

 

NEM

Acil durumlarda kuru cilt iyi kanlanmanın göstergesidir. Nemli(terli) cilt genellikle şokun ve azalmış kanlanmanın belirtisidir.

 

KANAMA

Dış kanama var ise, hasta bir hastaneye veya müdahale yapılabilecek yeterli malzemenin bulunduğu bir yere götürülene kadar, kanayan yer üzerine doğrudan basınç yapılmalıdır.

Aşırı kanamalarda doğrudan basıncın yanı sıra basınçlı sargı, havalı atel veya pnömatik antişok giysisi uygulanabilir.

Eğer iç kanamadan şüpheleniliyorsa, acil bakım veren kişi, hemen karın bölgesinde ve pelvis kemiğini elle bastırarak kırık açısından muayene edip pelvis bölgesinde kanama olup olmadığını araştırmalıdır. Çünkü bu bölgelerdeki kanamalar ciddi tehlike oluştururlar.

Şoka karşı önlem alınmalıdır; damar yolu açılarak sıvı verilir ve en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir.

Travma hastalarında mutlaka hızlı bir kanama kontrolü yapılmalıdır, acil bakımda bu en önemli hedeflerden biri olmalıdır.

İç veya dış kanama nedeniyle meydana gelebilecek kan kayıplarında görülebilecek belirti ve bulgular, hastanın şoka girmek üzere mi yoksa ağır şokta mı olduğunu göstereceğinden kanamanın hangi evresinde olduğunu saptayıp ona göre acil bakım tedavinizi belirleyin.

Hastane öncesinde, kanamaların birçoğunda, kanamayı kontrol altına almak mümkün olmayabiliyor, o nedenle müdahale ettikten sonra hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir.

 

Başa Dön

 

D adımı – HASTANIN YETERSİZLİKLERİNİ SAPTAMA

 

Hastaya gereksinimi olan oksijen verildikten ve dolaşımın da sürekliliği sağlandıktan sonraki aşama hastanın beyin işlevlerini saptamaktır.

Amaç, beynin yeterince oksijen alıp almadığını ortaya koymaktır. Bunun için bilinç düzeyine bakılır.

Hastaya sözlü hitapla, dokunarak veya ağrılı uyaran verilerek bilinç düzeyi anlaşılabilir.

 

AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır. Açılımı:

A =>Alert - uyanık - bilinçli

V => Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var

P => Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var

U => Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

 

“A”=> Bilinçli ise, kişinin yere, zamana, kişiye uyumu/oryantasyonu saptanır.

 

“A” dan sonraki bilinç düzeyinin nedenleri; hipoksi ve/veya hipoperfüzyon sonucu beynin yeterince oksijenlenememesi, merkezi sinir sisteminin yaralanma sonucu zarar görmesi, uyuşturucu veya aşırı doz alkol alınması, diabet – nöbet - kalp krizi sonucu metabolizmanın bozulması olabilir.

Tartışan, uyumsuz ve işbirliğine yanaşmayan hastalar aksi ispat edilene kadar hipoksik/oksijen yetersizliği var kabul edilmeli ve ona göre tedavi verilmelidir.

Çevrede beynin çalışmasını etkileyebilecek türde gaz veya kimyasal madde varsa, hastanın bilinç düzeyi kısa sürede değişebilir o nedenle uyanık olmalısınız.

 

Beyin fonksiyonlarında bir sorun olduğunu pupillerden (gözbebeklerinden) anlayabiliriz. PEARRL kısaltması kullanılarak soruna daha sistematik ulaşılabilir. Açılımı:

P E=> pupils equal - gözbebekleri eşit

A R=> and round - ve yuvarlak

R L=> reactive to light - ışığa tepki/reaksiyon var

Kısaltmadaki maddeler normalde olması gerekenlerdir. Gözbebeği yuvarlağının milimetrik ölçümü sonucu daralması veya aşırı büyümesi, eşitsizliği veya ışığa tepki vermemesi( ışık tutulduğunda daralmaması, karanlıkta genişlememesi) bir sorun olduğunun göstergesidir.

 

Glasgow Koma Skalası (Erişkin - Çocuk)  hem kısa hem de uzun süreli bakımda oldukça önemli bir yere sahiptir. İkinci muayene esnasında kullanılır. Kısa dönemde yaralanmanın şiddetini belirlemeye yararken, uzun dönemde hastanın iyileşme sürecindeki gidişatı belirlemeye yarar. Beyindeki harabiyeti, hastanın hareket yetersizliğini ve bilinç durumunu bu şekilde saptamak mümkündür. GKS deki fleksiyon(bükülme, deserebre duruş) ve ekstansiyon (kasılma, dekortike duruş) için tıklayın

 

E adımı – HASTANIN MARUZ KALDIĞI ÇEVRESEL TEHLİKELER VE HASTANIN KORUNMASI:

 

Üzerinde giysi olan kişide yeterli değerlendirme yapmak olanaksızdır, o nedenle giysiler çıkarılmalıdır; özellikle de yaralanan kazazedelerde!

Çünkü etkilenmediği düşünülen alanda kapalı yaralanma sonucu oluşan kan göllenmesi kazazedenin şoka girmesine neden olabilir ve fark edilmediği için de önlem almakta geç kalınabilir.

Muayene edilmek üzere giysileri çıkartılan hastanın mahremiyetine saygı gösterilmeli ve sadece muayene edilen bölge, muayene edildiği sürece açık olmalıdır.

Şoka gidiş gözlenen hastayı soyarken daha dikkatli olunmalıdır, zaten düşen vücut ısısının daha da düşmesi şoka gidişi hızlandıracaktır.

 

Hava soğuksa, özellikle yaralı hastanın korunmasına çok dikkat edilmelidir. Yukarıda saydığımız nedenlerden dolayı hastanın üzeri örtülmelidir.

Sıcak havalarda ise bu örtü hastanın vücut ısısını yükseltecek düzeyde olmamalıdır.

 

YAŞAM BULGULARI (HAYATİ BELİRTİLER, VİTAL SİGNS)

İlk muayenede nabzın ve solunumun niteliğinin(hızı, düzeni/ritmi, dolgunluğu/derinliği) sık aralılarla değerlendirilmesi diğer etkenlerin yanı sıra oldukça önemlidir, çünkü çok kısa sürede değişiklikler ortaya çıkabilir.

Diğer acil bakım elemanı hastanın durumuna göre sık aralıklarla takibi yapabilir. Dört uzuvda/ekstremitede de mümkün olduğunca sık nabız, motor (=>hareket => elini ayağını kaldırabilme ve güç => ellerini eşit sıkma, ayaklarını eşit itme /çekme) ve duyu (gıdıklandığında ya da çimdiklendiğinde hissetme)takibi yapılmalıdır; elbette ki ilk muayene sonrasından söz ediyoruz. .

 

Başa Dön

 

 

SECONDARY SURVEY (BAŞTAN AYAĞA MUAYENE, İKİNCİ DEĞERLENDİRME, İKİNCİ MUAYENE, İKİNCİL BAKI)

 

Baştan ayağa muayene olarak da adlandırılan ikinci muayenede amaç ilk muayenede fark edilemeyen sorunları saptamaktır.

İlk muayenede hayati tehlike oluşturan durumlar belirlenirken, ikinci muayenede daha az ciddi sorunlar belirlenir.

Bu sebepten dolayı, kritik durumdaki travma hastası(hayati tehlikesi olan yaralı) ilk muayene sonrası mümkün olduğunca kısa sürede hastaneye götürülmelidir (gerekli acil bakım sağlandıktan sonra!), alanda ikinci muayene ile vakit kaybedilmemelidir. Vakit olursa ambulansta ikinci muayene yapılabilir.

 Oksijen tedavisi ilk muayenede hastanın gereksinimine göre yüksek yoğunlukta olacak şekilde başlanmalıdır.

Durumu daha az ciddi olan ve ikinci muayene yapılacak hastaya da durumuna göre düşük ya da orta yoğunlukta oksijen verilmesi hastanın solunumunu rahatlatacağı gibi, psikolojik olarak hastayı olumlu yönde etkileyecektir.

İkinci muayenenin 6 yaşından küçük çocuklarda ayaktan başa doğru yapılması önerilmektedir. Baştan ayağa muayene, herhangi bir şeyi atlamamak için geliştirilmiş sistematik bir muayene yöntemidir.

Hastaya, muayene edeceğinizi, ağrı ve rahatsızlık hissettiği zaman size bildirmesini mutlaka söyleyin.

Baştan ayağa muayenenin tamamının bütün hastalara yapılması gerekmez, hastanın durumuna uygun olarak gerekli tanıya ulaştıracak şekilde yapılabilir.

 

BAŞ

Başta saçlı deri ile kemik yapı, yüzde kemik yapı ve cilt önce gözle sonra elle muayene edilerek sıyrık, kesik, morluk, kemik asimetrisi, kanama, yüz kemiklerinde hasar, ağızda, burunda, kulaklarda, gözlerde herhangi bir sorun var mı araştırılır.

Burundan ve kulaktan kanama varsa, beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı da var mı araştırılmalıdır.

BOS sızıntısı genellikle kafatası yaralanmalarında görülür, şeffaf bir sıvı akar, kanın rengi de daha açıktır.

Kafa travması olan hastalarda kulak arkasında Battle sign’s, göz çevresinde de raccoon eyes denilen morluklar olabilir.

Gözler eşitlik, büyüklük, ışığa tepki yönünden muayene edilir.

Ağız içi yara bere, yabancı cisim, takma dişler ve nefes kokusu yönünden değerlendirilir (aseton kokusu hiperglisemiyi, alkol kokusu alkol komasını, petrol ürünleri zehirlenmesini saptamaya yardımcı olur).

 

BOYUN

Önce gözle morluk, sıyrık, kesik, trakea/soluk borusunun hattında sapma, boyun venlerinde şişkinlik, el ile servikal/boyundaki omurlarda hassasiyet, deformite/şekil bozukluğu var mı araştırılır.

Boyun omurlarında hassasiyet varsa boyun mutlaka boyunluk veya benzeri malzeme ile hareketsiz tutulmaya çalışılır.

Trakea normal hattından ayrılmışsa bu tansiyon pnömotoraksın(göğüs içi basıncın artması) belirtisidir.

Boyun venleri şişkin ise bu kalp yetmezliği, akciğer ödemi belirtisidir.

 

GÖĞÜS

Göğüs gözle, elle ve steteskop ile muayene edilir.

Gözle yara bere, göğüs hareketlerinde eşitsizlik, görünür şekil bozukluğu; elle sternum/göğüs kemiği ve kaburga kemiklerine dokunarak kırık; steteskop ile her iki akciğer üst-orta - alt loblarda solunum sesleri yönünden araştırılır.

 

KARIN

Gözle morluk, sıyrık, kesik, ameliyat izi, araştırılır.

Göbek merkez olacak şekilde karın dört kadrana bölünür ve her kadran el ile ağrı, sertlik, kitle, hassasiyet yönünden muayene edilir.

Eller soğuk olmamalıdır.

Eli karna sert bastırıp aniden çekmek çok tehlikelidir, peritonit gelişmiş hastalarda ani ağrıya, dolayısıyla ağrı şokuna neden olup hastanın durumunun daha kötüleşmesine yol açabilir. Bastırıp aniden çekme sonucu ağrı oluşmasına REBOUND denilmektedir ve hastane öncesinde ASLA muayene yöntemi olarak kullanılmaz!

Alanda gürültü nedeniyle iyi duyulamayacağından ve vakit kaybı nedeni olacağından hastane öncesi barsak seslerinin dinlenilmesi önerilmemektedir.

Karın ağrısı şikâyeti olan hastalarda karın muayenesinin yapılması ve PQRST (ağrı) değerlendirilmesi çok önemlidir.

 

PELVİS (KALÇA KEMİKLERİ)

Kırık açısından değerlendirilmelidir.

İki el ile kalça kemiğine önce yanlardan sonra üstten, ayrıca tek el ile simfisiz pubis üzerinden bastırılır.

Ağrı, krepitus (çıtırtı hissi) ve şekil bozukluğy/deformite araştırılır. Çünkü kalça kemiğindeki kırıklar şiddetli iç kanamaya ya da iç organlarda ciddi yaralanmalara neden olabilirler.

 

EKSTREMİTELER (KOLLAR VE BACAKLAR)

Öncelikle tüm muayenede olduğu gibi gözle kollarda ve bacaklarda yara-bere, şekil bozukluğu var mı araştırılır. Üst ekstremitelerin elle muayenesi klavikula(köprücük) kemiği ile başlar, parmak uçları ile biter.

Kas ve kemik yapı tüm ekstremitelerde dikkatle incelenir.

Aynı şekilde, kalça kemiğinden başlayan alt ekstremiteler incelenir.

Hem kol hem de bacak dolaşım ve nörolojik sistem yönünden muayene edilir.

Dolaşım için tüm periferik nabızlara ve kapiller geri doluma bakılır.

Nörolojik muayenede, dokunarak duyular; hastadan kollarını ve ayaklarını havaya kaldırması istenerek hareket/motor muayenesi; ellerinizi tutmasını sonra sıkmasını isteyerek ellerdeki güçler, ellerinizi hastanın ayakları altına dayayarak ileri itmesini isteyerek ayaklardaki güçler saptanabilir.

 

NÖROLOJİK MUAYENE

İkinci muayenedeki nörolojik muayeneye göre daha ayrıntılı olmalıdır.

Onun için Glasgow Koma Skalası/ölçeği (GKS; Erişkin, Çocuk) değerlendirilir.

GKS ‘ de pupiller, motor ve duyusal fonksiyonlar değerlendirilebilir.

 

PUPİLLER RESPONSE (GÖZBEBEĞİ TEPKİLERİ)

Gözbebekleri PEARRL kısaltmasına göre değerlendirilir. Hatırlanacağı gibi PEARRL, gözbebeklerinin büyüklüğünün, eşitliğinin ve ışığa tepkisinin ölçümü için kullanılıyordu.

Bu arada unutulmaması gereken önemli nokta: toplumda önemli oranda gözbebekleri büyüklüğü farklı olan insanlar var. Ancak ışığa verilen tepki aynıdır. Işık tutulduğunda gözbebekleri farklı sürelerde tepki veriyorsa bu eşitsizlik olarak değerlendirilir.

Eşit olmayan pupiller kafaiçi basıncının arttığının veya üçüncü kafa sinirine bası olduğunun belirtisi olabilir.

Beden muayenesi sonrası hastaya gereksindiği acil bakım verilir ve en kısa zamanda ambulansa yüklenerek hastaneye götürülür.

Hastaya muayene esnasında ve nakil esnasında rahat edeceği pozisyon verilebilir. Ancak, omurgalarda zedelenme olasılığında veya varlığında sırt üstü sırt tahtasında yatmalıdır. Komada ise, kusma olasılığı göz önünde bulundurularak yan yatırılır(omurgada sorun varsa, sırt üstü yatırılıp soluk yolu açıklığı sağlandıktan sonra gerektiğinde aspire edebilmek için aspirasyona hazırlıklı olunur).

 

Başa Dön

 

 

BAŞTAN AYAĞA DEĞERLENDİRME

Tıbbi sorunlu hastalar (nontravmatik) ile yaralanan (travmatik) hastaların değerlendirilmesinde öncelikler;

 

 

hastahizlideg

 

 

yaralihizlideg

Başa Dön

 

 

HASTAYI DEĞERLENDİRMEK  İÇİN İZLENEBİLECEK ADIMLAR :

 

Hastadan veya yakın çevresinden kısa sürede öykü almak üzere kullanılabilecek bir kısaltma: HİKAYE

H : Hastalık öyküsü - Geçmiş hastalık, ameliyat, travma öyküsü

İ : İlaçlar - Kullandığı ilaçlar (Sürekli, geçici, doğum kontrol hapları)

K : Kazanın veya hastalığın ortaya çıkış nedeni

A : Alerjileri ve alışkanlıkları (sigara - alkol içimi gibi)

Y : Yedikleri/içtikleri - Son yediği saat, son yediği ve içtiği, miktarları

E : Emareler - Belirti ve bulgular

 

Başa Dön

 

GENEL DEĞERLENDİRMEDE RASTLANABİLECEK SORUNLARIN SAPTANABİLMESİ İÇİN İPUÇLARI

 

SOLUNUM   

Normali:12-20 solunum/dakika

Dakikada, 28 üstü ve 10 dan az solunum sayısı ciddi sorun oluşturabilir

SOLUNUM SORUNLARINA YOL AÇABİLECEK NEDENLER :

Derin, yüzeysel, güçlükle

Soluk yolu tıkanması, kalp yetmezliği, astım

Hızlı, derin

Diyabetik koma(hiperglisemi), hiperventilasyon

Ağrılı, güçlükle, yüzeysel

Solunum yetmezliği, akciğer hastalıkları, pulmoner emboli, kalp sorunları

Sırt üstü yatarken solunumda zorlanma

Kalp yetmezliği, akciğer enfeksiyonları, astım

Snoring (horlama)

Felç, kafatası kırığı, uyuşturucu kullanımı, alkol zehirlenmesi

Wheezing (ıslık sesi) Ronküs (hırıltı)

Astım, alerjik reaksiyon, üst soluk yolu tıkanması

Gurgling (gargara sesi, havanın sıvıdan geçerken çıkardığı ses)

Soluk yolunda yabancı cisim bulunması, pulmoner ödem (akciğerlerde sıvı birikmesi)

Crowing (kuş sesi )

Larenks spazmı, üst soluk yolunda tıkanma

Solunumda ara ara durma

Hipoksi (oksijen eksikliği), konjestif kalp yetmezliği, kafa yaralanmaları

Yavaş solunum

Felç, kafa yaralanması, göğüs yaralanması, çeşitli ilaçlar (narkotikler vb)

Solunum yok

Solunum durması, soluk yolu tıkanması

NABIZ     

Normal: 60-100 kalp atımı /dakika

Dakikada 100 üstü ve 60 dan az kalp atım sayısı  ciddi sorun oluşturabilir

YOL AÇABİLECEK NEDENLER:

Hızlı, düzenli, dolgun

Egzersiz(aşırı hareket/çalışma), korku, yüksek ateş, hipertansiyon, kan kaybının ilk aşaması

Hızlı, düzenli, ipliksi (filiform)

Şok belirtisi, kan kaybının ileri aşaması

Yavaş

Kafa yaralanması, uyuşturucu kullanımı(barbitüratlar, narkotikler vb), bazı zehirler, çeşitli kalp sorunları

Nabız yok

Kalp durması dolayısıyla ölüm

PUPİLLER (GÖZBEBEKLERİ)

GÖZBEBEĞİ SORUNLARINA YOL AÇABİLECEK NEDENLER:

unresponsive (tepkisiz, ışığa tepki vermiyor),

dilate (genişlemiştir, büyüktür)

Kalp durması, LSD gibi uyuşturucu ve amfetamin kullanımı, çeşitli nedenler sonucu ortaya çıkan bilinç kaybı

Ufalmıştır, tepkisizdir

Merkezi sinir sistemi hastalıkları, eroin, morfin ya da kodein gibi narkotiklerin kullanılması

Anizokori (eşit olmayan göz bebekleri)

Felç, kafa yaralanması

Donuk(cansız, mat), odaklanamayan gözbebekleri

Şok, koma

CİLDİN RENGİ

CİLTTE SORUNLARA YOL AÇABİLECEK NEDENLER:

Kırmızı cilt

Yüksek kan basıncı, felç, kalp krizi, aşırı doz alkol, güneş yanığı, bulaşıcı hastalıklar, karbon monoksit zehirlenmesi, basit kızarıklık

Beyaz (soluk) cilt

Şok, kalp krizi, korku, anemi, ruhsal stres(emotional distress), bayılma

Mavi (morumsu) cilt

Asfiksi(boğulma), hipoksi,(oksijensiz kalma), kalp krizi, zehirlenme

Sarı cilt

Karaciğer hastalıkları

Siyah-morumsu

Deri altına kan sızıntısı

CİLDİN ISISI ve NEMİ

NEDENLERİ:

Serin, ıslak, yapışkan

Şokun tipik belirtisi, korku (endişe)

Soğuk, nemli

Vücut ısı kaybediyor (üşüyor)

Soğuk, kuru

Vücut soğuğa maruz kalmış ve oldukça fazla ısı kaybediyor

Sıcak, kuru

Vücut ısısı oldukça fazla artmıştır (sıcak çarpması ve yüksek ateş var)

Sıcak, nemli

Yüksek ateş, sıcak bitkinliği

“Tavuk derisi gibi” ifade edilen tüylerin dikleşmesi, titreme, dişlerin birbirine çarpması, mor dudaklar ve soluk deri

Üşüme, bulaşıcı hastalıklar, soğuğa maruz kalma, ağrı, korku

 

 

 

KAYNAKLAR:

- Basic and Advanced Prehospital Travma Life Support (PTHLS), 4th Ed. 1999, Mosby Publication.

- Grant H.D., Murray Jr. R.H., Bergeron J.D.;Brady Emergency Care, 6th Ed. 1994,Prentince Hall.

- Bledsoe B.E., Porter R.S., Shade B.R.; Brady Paramedic Emergency Care, 2nd 1994, Prentince Hall.

- Caroline, N.L. Emergency Care in the Streets, 5 th Ed. U.S.A. 1995.

- Judd R.L.., Ponsell D.D.,”Mosby’s First Responder”, 2nd Ed. 1988, Mosby Publication.

- Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi, “Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi “, 4. Baskı, 1991 Nassetti Limited, İstanbul. (1987, AAOS, USA)

- Österreichisches Rotes Kreuz, “Erste Hilfe, Unfallverhütüng”, 7 nci basım,1998, s:10-15.

- Sanders, Mick J., Mosby’s Paramedic Textbook, 2nd Ed. 2000. ISBN: 0-323-00652-3.

- Gedik, Hülya Ünalan; İlkyardım ve Sağlık Bilgisi Ders Notları, 2. Basım, Saray Medikal Yayıncılık, İzmir, 2000.

- Grant H. D. Murray R.H, Bergeron J.D. Brady Emergency, Care 6 th Ed., Prentice Hall, U.S.A. 1994.

 

Başa Dön

 

Anasayfaya Dön