karikatür

YUMUŞAK DOKU (KAS) YARALANMALARI
 

Yaranın İyileşmesi

Tehlikeli Yaralar

Yumuşak Doku Yaralanmaları

Ezilme ve Kompartman Sendromu

Kanamanın Durdurulması

Yumuşak Doku Yaralanmasında Acil Bakım

 

 

GİRİŞ

 

ANATOMİ VE FİZYOLOJİNİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

 

YUMUŞAK DOKUNUN YAPISI

Derinin tabakaları: Üst deri (Epidermis), Deri (Dermis)

Derialtı tabakası: Yumuşak bağ dokusu, Yağ dokusu,

Derin dokular (Deep Fascia): Fibröz doku, Destekleme ve koruma

 

YUMUŞAK DOKUNUN İŞLEVLERİ

- Yaralanmalardan korur

- Isıyı düzenler

- Duyuları algılar: Ağrı, dokunma, ısı, basınç gibi

- Bulaşıcı hastalıklardan korur

- Sıvı dengesini korur

 

DERİNİN GERGİNLİĞİ (SKIN TENSION LINES)

- Sabit gerginlik (Static Tension): Deri belirli bir gerginliğe sahiptir.

  Bu gerginlik, yaralanmalarda kabuk (scar) oluşumunu sağlar

- Hareketle oluşan/aktif gerginlik: Kasların kasılması ile etkilenir.

  Yaralanmalarda kabuk oluşumunu sağlar

 

ÖNERİ:

Aşağıdaki konulara geçmeden önce;

“VÜCUDUN DENGESİNİ BOZAN SORUNLAR/HOMEOSTAZİS” başlığı altındaki “ZEDELENME/YARALANMA” ile "BULAŞICI HASTALIKLAR" konularını okumanızda yarar var.

 

VÜCUT SIVILARI VE İLTİHAP KONULARININ GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

Vücut sıvılarına maruz kalındığında oluşabilecek sorunlar

- Kan yoluyla hastalık bulaşması

- Bulaşıcı hastalıklar

Vücut sıvılarından korunma ve bulaşıcı hastalıklardan korunma yöntemleri (enfeksiyon kontrolü önlemleri)

- Kişisel korunma yöntemleri

- Keskin ve bulaşmış malzemelerden korunma

 

Başa Dön 

 

YARANIN İYİLEŞMESİ

Kanamanın durdurulması dönemi - Hemostasis

- Yaralanma ile derinin anatomisinde değişiklik oluşmuştur

- İlk anlarda başlayan vazokonstriksiyon 10 dakika kadar devam eder

- Pıhtılaşma oluşur

Yangı dönemi - Inflammatory phase

- Yara yerine granülositler (yaranın içinde oluşan ve yaraların iyileşmesini sağlayan ufak, yuvarlak, kabarcıklardan oluşan bağ dokuları) ve makrofajlar(artık yiyici hücreler) yığılır

- Histamin salgılanır

Epitel oluşma dönemi - Epithelialization phase

- 12 saatte oluşur

- Yeni deri katmanlarının oluşmasıyla iyileşme süreci tamamlanır

Yeni damarların oluşma dönemi - Neovascularization

- Yaralanmayı takip eden üç gün içinde yeni damarlar oluşmaya başlar ve 21 güne kadar tamamlanır

Bağ dokusu oluşumu - Collagen Synthesis

- Fibroblastlar kollajen sentezler

- Kollajenler kenarları birbirine bağlarlar

- Tekrarlayan kalıplar oluşturulur: derinin eski haline gelmesi için kollajenler birkaç kez yıkıma uğrayıp tekrar yapılırlar

Tıklayın: Yaranın iyileşmesive kemik dokunun iyileşmesi

 

YARANIN İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN UNSURLAR

ANATOMIK UNSURLAR

- Yaranın bulunduğu bölge

- Derinin gergin olduğu bölgeler

- Pigmentli deri

- Yağlı deri

KULLANILAN İLAÇLAR

- Kortikosteroidler

- NSAIDs (Non-steroidal anti-inflammatory drugs; ağrı kesici, ateş düşürücü ilaçlar: aspirin, ibuprofen, paracsetamol/acetaminofen gibi)

- Penisilin

- Colchicine (gut, artrit tedavisi)

- Antikoagülanlar (pıhtı çözücüler)

- Antineoplastikler (kanser ilaçları)

KİŞİNİN SAĞLIK DURUMU VE HASTALIKLARI

- İleri yaş

- Alkolizm

- Akut üremi

- Karaciğer yetmezliği

- Diabetes mellitus

- Hipoksi

- Ağır kansızlık (Anemi)

- Beslenme bozukluğu (Malnütrisyon)

- Kalp – damar, akciğer hastalıkları

- Kanser

 

Başa Dön

 

 

TEHLİKELİ YARALAR

- Isırıklar: İnsan, Hayvan

- Yarada yabancı cisim olması

- Organik maddelerin bulaşması

- Sokma yaraları

- Canlılığını yitirmiş doku

- Çarpışma sonucu oluşan yaralar

- Bağışıklık sistemi sorunu olan hastalar

- Uçlardaki(periferik) dolaşımın iyi olmadığı hastalar

 

DOKU İYİLEŞMESİNDE GÖRÜLEBİLECEK SORUNLAR

KELOID

- Yaraların içinde oluşan ve yaraların iyileşmesini sağlayan ufak, yuvarlak, kabarcıklardan oluşan bağ dokusunun aşırı miktarda çoğalması sonucu ortaya çıkan dokudur.

- Genellikle koyu renklidir

- Keloid genellikle kulak, kol, bacak ve göğüs kemiğinde (sternumda) oluşur.

 

KALICI NEDBE / YARA İZİ (HYPERTROPHİC SCAR)

- Yara iyileşirken, iyileşmeyi sağlayan dokuların normalin çok üstünde çoğalması ve iyileşme sonrası deride iz olarak kalması

 

DOKU İYİLEŞMESİNDE GÖRÜLEBİLECEK SORUNLAR NEDENİYLE

KAPATILMASI GEREKEN YARALAR

- Yüz, dudak, kaş vd yarılması

- Boşluk olan alanlardaki  

- Derinin gergin olduğu alanlardaki

- Yüzük yaralanmaları

- Deri yırtılmaları

 

Başa Dön

 

 

YUMUŞAK DOKU YARALANMALARI

 

1. Kapalı Yaralanmalar

ÇÜRÜK, MORARMA (CONTUSION; KONTÜZYON)

- Üstteki deri dokusunun (epidermis) bütünlüğü bozulmamıştır

- Derideki damarlar hasar görmüştür

- Şişlik ve ağrı olur

- Ekimoz: morluk; deri altındaki kan birikintisidir

KAN TOPLANMASI (HEMATOMA)

- Deri bütünlüğü bozulmamış, ancak deri altındaki kanama nedeniyle, kan deri altında sınırlı bir alanda toplanmıştır (su toplaması gibi) 

- Doku hasarı morarmaya göre daha fazladır

- Daha büyük damarlar hasar görmüştür

 

2. Açık Yaralanmalar

YARA ÇEŞİTLERİ

 

SIYRIK

- Derinin en üst tabakası olan epidermisin etkilendiği yaralardır

- Genellikle pürtüklü, rende testere gibi yüzeylerle sürtünme sonucunda oluşur

- Ağrı yaralanmanın derecesiyle orantılıdır

- Kanama ya çok azdır veya hiç yoktur

- İltihaplanmaya açıktır

 

YIRTIK (LACERATION)

- Deri bütünlüğü sıyrığa göre daha fazla bozulmuştur

- Genellikle sivri bir cisimle güçlü bir çarpışma sonucu oluşur ve kanar

- Başka yumuşak doku yaralanmaları da oluşabilir

- Çok fazla kanama görülebilir

- Diz, kaş vb organlarda daha sık görülür

 

KESİK (INCISIONS)

- Deri bütünlüğü sıyrığa göre daha fazla bozulmuştur

- Yırtığa benzerse de farklı olarak kenarları ona göre daha düzgündür

- Yırtılmalar a göre daha çabuk iyileşir

- Genellikle keskin ve düzgün yüzeyli cisimlerle oluşur (bıçak, cam, bistüri vb gibi)

 

DERİNİN AYRILMASI/KOPMASI (AVULSION)

- Deri dokusunun yerinden ayrılması olayıdır; ya tümüyle kopmuştur ya da küçük bir parçasıyla halen sağlam deri ile bağlantılıdır

 

ORGAN/UZUV KOPMASI (AMPUTATION)

- Kulak, burun gibi organların veya kol-bacak gibi uzular ile onların uç kısımlarının kopmasıdır

- Üç çeşittir:

  Tam kopma, kısmi kopma, eldiven tarzı kopma

 

Başa Dön

 

 

EZİLME YARALARI VE KOMPARTIMAN SENDROMU

 

EZİKLER (EZİLME YARALANMALARI)

Künt nesnelere çarpma, künt darbe, basınç veya göçük altında kalma sonucunda oluşur

- Üstteki derinin bütünlüğü bozulmayabilir

- Organ yaralanmalarına ve ciddi kırıklara neden olabilirler

- Ezilen kısımda, basınç altında kalan hücrelerdeki metabolizma bozulur. Bunun sonucunda;

   * Kas hücrelerinde yıkım  (Rhabdomyolysis)

   * Elektrolit dengesinde bozulma

   * Asit-baz dengesinde bozulma

   * Hipovolemi

   * Akut böbrek yetmezliği, oluşur

 

KOMPARTMAN SENDROMU  

KOMPARTMAN:

Fasialarla sınırlı, kas, damar ve sinirden oluşan, kapalı boşluklardır.  

KOMPARTMAN SENDROMU:

Kompartman denilen kapalı boşluklardaki basınç artışı, iskemi gibi sorunlar nedeniyle ortaya çıkan değişikliklerdir

- Basıncın etkisiyle kapalı alanda ağır iç kanama, şişlik, ağrı oluşabilir.

- Doku basıncı sonucu kapiller hidrostatik basınç etkilenir

- Sistemik sorunlar ortaya çıkabilir (bakınız: ezikler)

 

KAS HÜCRELERİNDEKİ YIKIMIN (RHABDOMYOLYSIS) – PATOFİZYOLOJİSİ:

Kaslar (kas hücreleri) hasar gördüğünde; hücre dışındaki sıvı kas hücrelerine dolmaya başlar. Kas hücresindeki H20, NaCl, Kalsiyum miktarı artar ve kaslardaki sıvılar hücre dışındaki sıvıya doğru akar. Laktik asit, Myoglobin, Potasyum, Fosfat, Tromboplastin, Kreatin kinase ve Kreatine miktarı azalır

 

Kas Hücrelerindeki Yıkımının Yaratacağı Olası Sorunlar:  

Hipovolemi (dolaşan kan hacmında azalma)

Hipokalsemi (kandaki kalsiyumun 2.2 mmol/L or 9mg/dl değerinin altına düşmesi)

* Hiperkalemi (kandaki potasyumun 5.0 mmol/L  değerinin üstüne çıkmasıdır)

Metabolik asidoz

Hiperürisemi

Hiperfosfatemi

DIC (Disseminated intravascular coagulopathy; yaygın damar içi pıhtılaşma) olasılığı

- Kas hücrelerinde beslenme bozukluğu başlar ve ödem oluşur

- Uzun (6-8 saat) süren beslenme bozukluğu (iskemi) sonucunda, dokuda oksijen eksikliği (hipoksi) baş gösterir ve hücre ölümü başlar

- Yumuşak doku yaralanmasına ilave olarak ödem ve iskemi görülebilir

- Böbrek yetmezliği (hipovolemi nedeniyle) oluşabilir

 

EZİLME YARALANMALARINDA BULGULAR

İlk bulgular

- Yaralanan bölgede hareket ve duyu kaybı

- Yaralana kasın alt kısmındaki(distalinde) eklemde sertlik

-  Ağrı, şişlik, duyuların algılanmasında farklılık, güçsüzlük

- Cilt sıcaktır, nabızlar hissedilebilir

Daha geç ortaya çıkan bulgular

- Ağrı, duyu kaybı (parestezi), ciltte solukluk, nabızların alınamaması

 

EZİLME YARALANMALARINDA AMAÇ

- Ani ölümleri önlemek

- Böbrek yetmezliğini önlemek

- Uzuvları korumak olmalıdır

- Acil servis öncesinden başlayacak şekilde, mümkün olduğu kadar erken tedavi edilmelidir. Hipovolemi gelişirse damar yolundan sıvı başlanır

- Ezik yara olan koldan asla damar yolu açılmaz

 

 Başa Dön

 

 

YUMUŞAK DOKU YARALANMALARINDA KANAMANIN DURDURULMASI

Kanama, bilindiği gibi, yırtılan damardan kanın dışarı akmasıdır.

Kanamada amacımız dışarı akan kanın akışını durdurmak olmalıdır; çünkü kanama devam ederse biliyoruz ki dolaşan kan hacmi azalacak (hipovolemi) ve kana en çok gereksinim duyan organlardaki (beyin, kalp vs) oksijensizlik ve beslenme bozukluğu sonucu şok denilen tablo ortaya çıkacaktır.

O halde ilk yapılacak şey, kanayan damarın yırtılan kısmına basınç yapılarak kanın dışarı akması engellenir.

Aynen delinen hortumda yaptığımız gibi.

Buna doğrudan ya da parmakla basınç diyoruz.

 Peki, bu basınç nasıl yapılabilir?

 

DOĞRUDAN BASINÇ

- Pansuman malzemeleri (gazlı bez) kullanarak

[İlkyardımda, hatta büyük kazalarda malzeme bulana kadar yaralının giysisinden yararlanabilirsiniz]

- Hastanın durumu uygunsa malzeme gelene kadar hasta kendi eliyle baskı yapabilir ya da siz eldivenli elinizle baskı uygulayabilirsiniz

[İlkyardımda eldiven bulmak zor olacağından çevrede bolca bulunan temiz bir poşeti elimize geçirerek eldiven niyetine kullanabiliriz; yaralı kendi bastırıyorsa eldivene gerek yoktur çünkü kendi kanıyla kendisine hastalık bulaştıramaz]

- Doğrudan basınç/baskı en etkili ve en kolay yöntemdir

- Kanayan yerdeki damar sıkıştırılacağı için pıhtılaşma başlar

- Kanama devam ettiği sürece basınç uygulamaya devam edin gerekirse ikinci bir gazlı bez koyun (öncekini almadan, onun üzerine)

 

YÜKSEĞE KALDIRMA

Kanamayı durdurmaya yardımcı olan diğer bir yöntemdir, araştırmalarda çok işe yaramadığını görülmüştür zaten tek başına işe yaramayacağını da hiç unutmayın.

Kanın damardan çıkışını engellemediğiniz sürece bu yöntemin bir anlamı kalmaz.

- Kol ve bacaklarda uygulanabilecek bir yöntemdir

- Doğrudan basınçla birlikte uygulanır

- Kalp seviyesinin üzerine kaldırılır

- Burada amaç Kan akışını yavaşlatarak pıhtılaşmaya yardım etmektir

- Kırık varsa pek kullanışlı bir yöntem değildir

 

BASINÇ NOKTALARINA BASKI

HÜG’e ait bir görüş:

Birçok kaynak kitapta yer alan bu bilginin etkinliği konusunda şüphem var.

Damarların anatomik yapısı göz önüne alındığında şakaktaki ya da kulağın önündeki bir atardamara yapacağınız basınç hangi atardamar kanamasını durdurur?

Belki ameliyat esnasında cerrahın işini görür ama bir acil bakımcı ya da ilkyardımcının işini görür mü?

Yine her ilkyardım ve acil bakım kitabında yer alan alt koldaki kanamalarda (arter ya da venöz kanama açıklaması da yoktur) kol yükseğe kaldırılır ve brakiyal artere bası yapılır.

Alt kolu besleyen sadece brakiyal arter midir?

Eğer öyleyse kolu büktüğünüzde zaten damar sıkışacağı için kanama hafiflemez mi?

Bence basınç noktalarına baskı, acil ve ilkyardımda araştırılması ve ona göre anlatılması gereken bir konudur. Uygulanışı:

- Atardamarın (arterin) yüzeye ve kanayan yere yakın olduğu durumlarda kullanılır

- Doğrudan basınç uygulanır

- En rahat kullanılabilecekler: Kol atardamarı (brakiyal arter), kasık atardamarı (femoral arter),

 

BOĞUCU SARGI (TURNIKE)

HÜG’e ait bir görüş:

Boğucu sargı, diğer kanama durdurma yöntemlerinin yetersiz kaldığı durumlarda son seçenek olarak önerilmektedir.

Genellikle yaralının çok ilkyardımcının/sağlık personelinin sayıca yetersiz olduğu kazalarda ve organ kopmalarında zorunlu önerilerden biridir.

Çünkü turnike adından da anlaşılacağı üzere boğma işlemidir.

Sadece kanayan damar değil, kol veya bacaktaki diğer tüm damarlar da boğulmaktadır; yani alt taraftaki dokuya kan gitmemektedir.

Bunun nasıl bir şey olduğunu anlamak için tansiyon aletini üst kolunuza bağlayın 200 mmHg ya kadar sıkıştırın ve birkaç dakika bekleyin, bu sırada kolunuzdaki değişimleri fark edin (ağrı, uyuşma, morarma).

Bu duygularınızı hiç unutmayın.

Çünkü kendinizde biraz sıkıştırdığınız bu manşonu, yaralıda kan akımı durana kadar sıkıştırmanız gerekiyor, bunun yaralıdaki sonucunu bilerek kullanma konusunda karar verin. Amputasyon (organ kopması) konusunu tekrar okumanız da yarar var. Uygulanışı:

- Diğer kanama durdurma yöntemlerinin işe yaramadığı durumlarda uygulanır

- Yaranın 4 parmak üzerine uygulanır

- Sadece kol ve bacaklardaki kanamalarda kullanılır

- Doğrudan ekleme uygulamayın

- Bir kere uyguladığınızda; emboli oluşması ya da kanamanın devam etmesi olasılığı nedeniyle gevşetmeyin

- Enli kumaş cinsi malzeme kullanın

 

 Başa Dön

 

 

 

YUMUŞAK DOKU YARALANMASINDA ACİL BAKIM

 

GENEL İLKELER:

Yarayı doğru değerlendirmek ve kayda geçirmek

Etkili muayene/değerlendirme ve bunları raporda yazılı olarak belirtmek:

- Yaranın bulunduğu yer, boyutları(genişliği), derinliği, olası iltihap ya da başka sorunlar, yaraya eşlik eden başka sorunlar (kanama, kırık, yanık, yabancı cisim batması vs)

- Yaralanan kol veya bacaktaki duyu-dolaşım (nörovasküler) durumu

- Kanamayı durdurun

- Yaranın bulunduğu bölgeye uygun olarak pansumanla kapatın, sargı ile sarın

- Hareketini kısıtlayın,

- İleri değerlendirmeye başlayın  

 

HASTANEYE NAKLEDİLMESİ GEREKEN YARALANMALAR

- Sinir sistemi ile ilgili sorun varsa

- Damarlarla ilgili sorun varsa

- Kaslarla ilgili sorun varsa

- Bağlar ya da kirişlerle (tendon/ligament) ilgili sorun varsa

- Kirli ya da tehlikeli yaralanma varsa

- Estetikle ilgili sorun varsa

- Yabancı cisim varsa

 

GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKEN DİĞER KONULAR

- Tetanoz aşısı

Havasız ortamda çoğalan bir bakteri olan “Clostridium tetani” ye karşı aşılanma özellikle açık yaralanmalarda önemlidir.

Aşının koruyuculuğu 10 yıldır.

Tehlike altındaki kişilerde 5 yıldır.

Alerji oluşturma olasılığı vardır o nedenle sağlık kuruluşunda yapılmasında yarar vardır.  

- İltihap oluşma olasılığı, nedenleri:

   *Derinin üzerindeki mikroflora

   *Yaralanma nedeni (örnek paslı çivi, kirli bıçak vs)

   *Yaralının bağışıklık sorunu

- İltihap olasılığını azaltmak için

   *Bakteri bulaşmasını engellemek (temiz malzeme ile çalışmak)

   *Yaralanma sonrası yarayı temizlemek (steril SF veya su ile yıkamak; yabancı cisimleri çıkarmamak)

   *Yarayı dış etkilerden korumak (üzerini pansuman ile kapatmak)

 

DEĞİŞİK YARALARIN ACİL BAKIMI

 

KOPMA/DERİNİN SIYRILMASI (AVÜLSİYON)

- Öncelikle soluk yolu, solunum ve dolaşım değerlendirilir ve devamlılıkları sağlanır

- Kanamalar durdurulur

- Yaraların bakımı yapılır ve kapatılır

- Kopan deri parçası varsa, yaralı ile birlikte uygun koşullarda hastaneye götürülür: Nemli steril gazlı beze sarılır, plastik torbaya konup ağzı bağlanır. Ağzı bağlanan plastik torba buzlu su bulunan bir kaba/torbaya konur (üzerine hastanın adı soyadı yazılır)

- Uygun tedaviyi alabileceği hastaneye nakledilir

 

UZUV/ORGAN KOPMASI (AMPUTASYON)

- Öncelikle soluk yolu, solunum ve dolaşım değerlendirilir ve devamlılıkları sağlanır

- Kanamalar durdurulur

- Tam kopmamış kısımları sakın tam koparmaya kalkışmayın

- Yaraların bakımı yapılır ve kapatılır

- Kopan organ/uzuv yaralı ile birlikte uygun koşullarda hastaneye götürülür: Nemli steril gazlı beze sarılır, plastik torbaya konup ağzı bağlanır. Ağzı bağlanan plastik torba buzlu su bulunan bir kaba/torbaya konur (üzerine hastanın adı soyadı yazılır)

- Uygun tedaviyi alabileceği hastaneye nakledilir.

 

 

KAYNAKLAR

1.  Louis Gonzales, http://www.templejc.edu/ems/resource.htm  (Aralık 2006)

2.  Chris R. Black http://www.templejc.edu/ems/resource.htm(Aralık 2006)

3.  İsmail Büyükbay, Fen ve Teknoloji Öğretmeni  www.bayfen.com (nisan 2007)

4.  http://www.medibul.com/files.php?p=dct2&catid=6&cid=27 (nisan 2007)

5.  www.hansaplast.com (Haziran 2007)

6.  Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi; Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi 4.Baskı; Nassetti, 1991

7.  Marrieb, N. Elaine. Human Anatomy and Physiology. California, U.S.A. 1989

8. Pamela B. doCarmo, Basic EMT Skills And Equipment: Techniques And Pitfalls, Mosby, 1988, Toronto

 

Başa Dön

 

 Anasayfaya Dön