AKUT KORONER SENDROMDA HASTANE ÖNCESİ ACİL BAKIM

 

 

İlk Muayene/değerlendirme:

 

HEDEFİNİZ:

10 dakika içinde gerekli değerlendirmeyi yapıp 12 derivasyonlu EKG yi çekmek olmalıdır.

· Kısa ama amaca uygun öykü alın, muayene edin; yaşını, cinsiyetini, belirti ve bulgularını, ağrının özelliklerini (ortaya çıkışı, yeri, süresi, niteliği, hareketle ilgisi), bulguların ortaya çıktığı saat, daha önce koroner arterle ilgili sorunu olmuş mu? Viagra, Levitra veya Cialis kullanıyor mu(tabii ki en son ne zaman almış)?  

· Yaşam bulgularını değerlendir, oksijen satürasyonuna bak

 

  aks

Akut koroner sendrom olasılığını belirledikten sonra:

· Reperfüzyon tedavisi için uygunluğunu gözden geçirin; aspirin ve heparine karşı duyarlı (alerjik) olup olmadığını yani verilmesinde sakınca olup olmadığını sorgulayın.

· Damar yolu açın; hemen kan örnekleri alın ve gittiğinizde laboratuara ya da ilgili kişilere teslim edin ki ilk kardiyak markerlar belirlenebilsin

· Monitörden EKG yi izleyin

· Sakıncası yoksa 162 – 325 mg arasındaki dozda Aspirin verin (çiğnesin)

· 12 derivasyonlu EKG çekin (acil hekiminin de izleme olasılığı varsa bağlantıyı oluşturun)

· Eğer şok bulguları ve/veya pulmoner ödem varsa, kalp atım hızı dakikada 100 ya da üzerindeyse ve sistoik kan basıncı 100 mmHg altındaysa acil servisi haberdar edip, anjiyografi veya revaskülarizasyon için hazırlıklı olmalarını sağlayın.

 

 

AKUT KORONER SENDROMDA RUTİN TEDAVİ:

akstedavi

· Nazal kanülle dakikada 4 litre gidecek şekilde oksijen vermek

· Aspirin: non-enterik olmalı (bağırsakta çözülmeyen; enterik kaplı aspirin olmaz), başlangıç dozu 162 – 325 mg, daha sonraki doz enterik ya da non-enterik 75 – 160 mg /gün olacak şekilde verilebilir. İlk doz çiğnenmelidir ki hemen kana karışsın, daha sonrakiler yutulabilir. Eğer hastada bulantı-kusma ya da sindirim sisteminde bir sorun varsa 325 mg ‘lık aspirin fitillerden bir tane makattan (rektalden) verilebilir

· Nitrogliserin: dilaltı ya da spray şekli kullanılabilir; aynı doz beş dakika aralıklarla en fazla üç kez olmak üzere tekrarlanabilir. Bu tedavi için damar yolu açık, sistolik kan basıncı 90 mmHg üzerinde, kalp atım hızı dakikada 50 nin üzerinde olmalı; sağ ventriküler infarkt olmamalı

· Morfin: Nitrogliserine rağmen ağrının şiddetinde azalma olmamışsa, 2 – 4 mg, damar yolundan verilebilir, her 5 dakikada bir tekrarlanabilir. Morfin tedavisinde sistolik kan basıncının 90 mmHg üzerinde olduğundan emin olun

 

 Başa Dön

 

 

 STEMI (ST Yükselmiş MI) de ACİL BAKIM

 

 

 

· İlk değerlendirme/muayene

· İkinci değerlendirme(baştan ayağa muayene)

· Oksijen verme, damar yolu açma, hastaya monitörü bağlama

· STEMI: ST birimi yükselmiştir ya da yeni LBBB (left bundle branch block, sol dal bloğu) olduğu düşünülüyorsa

LBBB: ard arda gelen iki ve daha fazla prekordiyal derivasyonda veya iki kolda (iki bacakta) ST 1mm (0.1mV) den büyükse 

· Aspirin: 162 – 325 mg çiğnenecek (eğer aspirine duyarlılığı varsa ticlopidine verin); eğer bulantı-kusma, sindirim sisteminin  üst kısmında ağızdan almayı engelleyen bir durum varsa makattan 325 mg lık fitil (suppozituar) verilebilir.

· Nitrogliserin, dil altı veya spray verilebilir; bunu yaparken damar yolunun açık, sistolik kan basıncının 90 mmHg nın üzerinde, dakikadaki atım hızının 50 nin üzerinde ve sağ ventriküler yetmezlik olmadığından emin olun  

· Morfin: Nitrogliserine rağmen ağrının şiddetinde azalma olmamışsa, 2 – 4 mg, damar yolundan verilebilir, her 5 dakikada bir tekrarlanabilir. Morfin tedavisinde sistolik kan basıncının 90 mmHg üzerinde olduğundan emin olun

· Betablokerler: NTG IV eğer iskemi devam ediyorsa ya da düzeltilemeyen hipertansiyon varsa

· Heparin: eğer fibrin-spesifik fibrinolitikler kullanılıyorsa

· ACE inhibitörleri: 6 saat sonra ya da hastanın durumu denetim altına alındığında (stabilleştiğinde);özellikle geniş ya da ön duvar MI, hipotansiyon olmayan kalp yetmezliğinde (sistolik kan basıncının 100 mmHg üzerinde), önceden geçirilmiş MI durumunda verilebilir

qstemi

 Başa Dön

 

 

NSTEMI (ST Birimi Yükselmemiş MI, Anstabil Anjina) de ACİL BAKIM

 

nstemi

 

· İlk değerlendirme/muayene

· İkinci değerlendirme(baştan ayağa muayene)

· Oksijen verme, damar yolu açma, hastaya monitörü bağlama

· NSTEMI: İskemik ST birimi 0.5 mm (0.05mV) kadar veya daha fazla çökmüştür ya da dinamik T dalgası ters dönmüştür hastada ağrı veya huzursuzluk vardır. Sürekli olmayan ya da geçici ST yükselmesi 0.5 mm (0.05mV) kadar veya daha fazla yükselmiş ve bu durum 20 dakikadan daha uzun sürerse bu gruba dahil edilir

· Aspirin: 162 – 325 mg çiğnenecek (eğer aspirine duyarlılığı varsa ticlopidine verin); eğer bulantı-kusma, sindirim sisteminin üst kısmında ağızdan almayı engelleyen bir durum varsa makattan 325 mg lık fitil (suppozituar) verilebilir.

· Nitrogliserin, dil altı veya spray verilebilir; bunu yaparken damar yolunun açık, sistolik kan basıncının 90 mmHg nın üzerinde, dakikadaki atım hızının 50 nin üzerinde ve sağ ventriküler yetmezlik olmadığından emin olun 

· Betablokerler: Eğer hasta daha önce betabloker tedavisi almamışsa ve betabloker kullanımına engel teşkil eden bir durum (kontrendikasyon) yoksa

· NTG IV, dilaltı NTG ye ve betabloker tedaviye rağmen bulgular devam ediyorsa

· Morfin: Nitrogliserine rağmen ağrının şiddetinde azalma olmamışsa, 2 – 4 mg, damar yolundan verilebilir, her 5 dakikada bir tekrarlanabilir. Morfin tedavisinde sistolik kan basıncının 90 mmHg üzerinde olduğundan emin olun

· Heparin: IV

Yüksek riskli bir hastaysa;

· Aspirin + glycoprotein IIb/IIIa inhibitörleri (örnek:Integrilin, Aggrastat, ReoPro) + IV Heparin

VEYA

· Aspirin + glycoprotein IIb/IIIa inhibitörleri + subkutan, low molecular weight heparin (örnek: enoxaparin”Lovenox”, dalteparin”Fragmin”)

 

YÜKSEK RİSKLİ HASTANIN TANIMI

Sürekli/ısrarlı (“kekeme” gibi) bulgular ve tekrarlayan iskemi; sol ventriküler yetmezlik, konjestif kalp yetmezliği; yaygın EKG değişiklikleri, prior MI; pozitif troponin veya CK-MB

  

Hastanın klinik olarak genel durumu iyi mi (stabil mi)?

EVET                                            HAYIR

Hastanede izlemeye devam       Kardiyak Katater:

Stres testi uygulayın                  - Revaskülarizasyon için anatomik olarak uygunsa, PCI,

CABG                                         - Anatomik olarak uygun değilse, tıbbi tedavi

  

Başa Dön

 

AKUT KORONER SENDROM DÜŞÜNÜLEN VE TANI KONULAMAYAN (NORMAL) EKG de ACİL BAKIM

 

· İlk değerlendirme/muayene

· İkinci değerlendirme(baştan ayağa muayene)

· Oksijen verme, damar yolu açma, hastaya monitörü bağlama

· ST ya da T dalgası normal görünümlü veya tanımlanamayan değişiklikler içeriyorsa: bu bulgular tanı koymak için yetersizdir. Bu sınıflamada hastanın EKG sinin normal ve ST birimindeki sapmanın 0.5 mm (0.05mV) den daha az ya da T dalgasındaki inversiyon(ters dönme) 0.2 mV ya da daha az olmalıdır. Bu hastalarda tanı koymak için daha özgün kalp tetkikleri yapılmalıdır.

· Aspirin: 162 – 325 mg çiğnenecek (eğer aspirine duyarlılığı varsa ticlopidine verin); eğer bulantı-kusma, sindirim sisteminin üst kısmında ağızdan almayı engelleyen bir durum varsa makattan 325 mg lık fitil (suppozituar) verilebilir.

· MI, hasta için ne kadar ölümcül bunu klinik olarak değerlendirin.

· HİKAYEsini alın ve muayenelerini yapın.

· Kalple ilgili kan tetkiklerini ve monitördeki EKG dizilerini izleyin.

· Acil Serviste, ağrı ünitesinde ya da monitörlü gözlem odasında ileri değerlendirme ve tedavileri yapılmalıdır, 

 

 

AKUT PULMONER ÖDEMDE ACİL BAKIM

 

· İlk değerlendirme (ABCD)

· İkinci değerlendirme (ABCD): Oksijen, damar yolu açma, monitör izlemi

· Eğer hastanın durumu ve kan basıncı elverişliyse, hastayı oturtun ve ayaklardan destekleyin

· Eğer hastanın sistolik kan basıncı 100mmHg üzerindeyse,

   - Nitrogliserin(NTG), dilaltı bir tablet veya spray olarak verin, gerekiyorsa beş dakika aralıklarla aynı dozu, damar yolundan verilen NTG veya nitroprusside etkisini gösterene kadar en fazla üç kez olmak üzere tekrarlayın

   - Furosemid: damar yolundan,0.5 – 1.0 mg/kg (genelde 20 – 40 mg’dır) verilir; bulgular devam ediyor ve kan basıncı iyiyse 30 dakika sonra doz tekrarlanabilir.

   - Morfin: 2 – 4 mg damar yolundan verilebilir

   - CPAP (continuous airway pressure; sürekli basınçlı hava) verin

· Preload/afterload (pompalama öncesi ve sonrası yüklenmeye neden olan) etkenleri azaltın, bunun için verilebilecek ilaçlar: NTG veya nitroprusside, damar yolundan; ACE inhibitörleri

afterload

 

   - NTG: damar yolundan, başlangıç dozu 5 mcg/dakikada olacak şekilde başlayın ve kan basıncı % 10 -15 düşene kadar azar azar artırın,

DİKKAT hipotansiyona neden olmayın (sistolik kan basıncı 90 mmHg altına düşmesin)

VEYA

   - Nitroprusside, damar yolundan (sistolik kan basıncı 100 mmHg üzerindeyse): dakikada 0.1 – 5 mcg/kg olacak şekilde

· Oluşabilecek sorunları/yan etkileri araştırın ve hazırlıklı olun

   - Kardiyak disritmi, tamponade gibi ters tepkilere hazırlıklı olun

   - Myokardiyal iskemi/infarkt durumunda hasta fibrinolitik tedavi adayı mı? Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) adayı mı? 

· Eğer hasta yukarıdaki tedavilere direnç gösteriyorsa (yukarıdaki tedaviler etkili olmuyorsa), hipotansifse veya kardiyojenik şoktaysa

   - İnotropik ve/veya vasopressor ilaçlar verin (dobutamine, dopamine gibi ilaçlar adrenalin olmaz)

   - Pulmoner ve sistemik kateterizasyon uygulayın

   - Ekokardiyogram çekin

   - Balon tedavisine gerek var mı saptayın

 

 

HİPOTANSİYONDA / ŞOKTA ACİL AKIM

 

· İlk değerlendirme (ABCD)

· İkinci değerlendirme (ABCD): Oksijen, damar yolu açma, monitör izlemi

· Eğer solunum sesleri berraksa, vasopressor vermeden önce, 250 – 500 ml sıvı (%0.09 NaCl) verin

· Eğer hipotansiyon (sistolik kan basıncı 70mmHg altında)/ kardiyojenik şok varsa

  - İlaç verin

    Norepinefrin: dakikada 0.5 – 1mcg gidecek şekilde ve sistolik kan basıncı 70 mmHg olana kadar verin

    Dopamine geçiş yapın, dakikada 2 – 20 mcg/kg gidecek şekilde ve sistolik kan basıncı 90 mmHg olana kadar verin

    Dobutamine, damar yolundan, dakikada 2 – 20 mcg/kg gidecek şekilde, simultane verilebilir

   - Ballon pump uygulayın ya da hastayı kardiyak girişim yapılabilecek yere nakledin

· Eğer hipotansiyon orta derecede(sistolik kan basıncı 70 – 90 mmHg) ise;

   - Dopamin: dakikada 5 – 15 mcg/kg gidecek şekilde verin

   - Dopamin dozuna rağmen kan basıncı düşükse, dozu dakikada 20 mcg/kg üzerine çıkarabilirsiniz, Norepinefrine de geçebilirsiniz, dakikada 0.5 – 1mcg gidecek şekilde

   - Sistolik kan basıncı 90 mmHg olmuşsa ya da üzerine çıkmışsa, dopamin inceltmek amacıyla, dakikada 2 – 20 mcg/kg gidecek şekilde dobutamine ilave edin

· Eğer sistolik kan basıncı 90 mmHg ya da üzerinde ise;

Dobutamine, dakikada 2 – 20 mcg/kg gidecek şekilde verin.

 

Başa Dön

 

Anasayfaya Dön

 

Kaynaklar

ERC Guidelines for Resuscitation 2015, Resuscitation, www.elsevier.com/locate/resuscitation

http://en.wikipedia.org/wiki/Myocardial_infarction (Ekim 2007)

http://tr.wikipedia.org/wiki/Elektrokardiyografi (Kasım 2007)

Sanders, M.J.; McKenna, K.; Rapid ,Paramedic, Textbook, Revised Ed. 2007, s:34-49; Mosby Jems Elsevier

Bledsoe B.E., Porter R.S., Shade B.R.; Brady Paramedic Emergency Care, 2nd 1994, s:627-629, PrentinceHall

http://medicine.ucsf.edu/housestaff/handbook/HospH2002_AppC.htm

www.technion.ac.il/~eilamp/DCR/nonq.gif  (Q dalgaları(kalpli olanlar))

http://www.technion.ac.il/~eilamp/NormalEKG.html (EKGler ve resimler, bilgiler)

http://www.ecglibrary.com/norm.html

http://www.zamane-sozluk.com/tr/sozluk.asp?x=depolarizasyon

Film izleme bağlantısı: http://www.virtualcardiaccentre.com/HumanAtlas/flash_content/clientNF.asp?anid=122