KALP ATIM DÜZENİNDEKİ BOZUKLUKLAR

 

(KALPLE İLGİLİ ACİL BAKIM ÖZETLERİ

Aşağıda, çeşitli durumlarda alanda verebileceğiniz acil bakım, adımlar halinde özetlenmiştir. Paramedikler için 2007 de çıkarılan cep kitapçığından alınmıştır).

 

 

KALP ATIM DÜZENİNİN (RİTİM) DEĞERLENDİRİLMESİ

 

Karşınıza göğüs ağrısı olan bir hasta geldiğinde öyküsü ve bulguları kalple ilgili bir sorunu düşündürüyorsa, aşağıdaki adımları izleyin:

- Hastanın genel durumu “hasta” görünümü veriyor mu?

- Kalp atım hızı(nabzı) dakikada kaç?

- QRS birimi normal mi?

- P dalgası normal mi?

- P dalgası ile QRS arasındaki ilişki nasıl?

EKG değerlendirilirken; sırayla QRS, P dalgası, atım hızı, hızın düzeni (ritmik-aritmik) ve PR aralığı incelenir.     

 

NABIZ ALINAMAYAN KALP DURMASINDA ACİL BAKIM

Başa Dön

 

 

KALP DURDUĞUNDA GÖRÜLEBİLECEK RİTİMLER

 

NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ / VENTRİKÜLER FİBRİLASYON

ACİL BAKIMIN AŞAMALARI:

TYD-nabzı değerlendir/ritmi değerlendir-defibrilatörü hazırla-şok ver-ilaç ver-defibrilatörü hazırla-şok ver

 

Aşağıdaki işlemleri yaparken en az iki kişi olmalıdır; bir kişi hiç ara vermeden TYD (göğüs basısı ve suni solunum) uygularken diğer kişi diğer işlemleri yapabilir.

1. Hemen TYD ne başla, defibrilatörü hazırla

  · Varsa oksijen verin

2. Şok verilebilir ritim

  · Defibrilatör şarj olurken TYD ne devam edin

  · Hazır olduğunda, çevredekileri uyardıktan sonra bir kez şok verin

  · Vakit kaybetmeden TYD ne devam edin

  · Her 5 döngü sonrası nabzı ve ritmi değerlendirin 

3. Yukarıdaki adımları uygulamaya devam ederken damar yolu açın

  · Şok verme haricinde TYD ne ara vermeyin

4. İlaçlar

  · 1:10.000 lik Adrenalin/Epinefrin 1 mg, damar yolundan(IV) her 3-5 dakikada bir verilebilir

  · Vasopressin 40 ünite, damar yolundan, ilk ya da ikinci epinefrin dozundan sonra verilebilir

  · Amiodarone (yoksa lidocaine) verin

    - Amiodarone 300 mg, damar yolundan; tekrar vermeniz gerekirse 3-5 dakika sonra 150 mg dozlar olarak verilebilir

    - Lidocaine 1 – 1.5 mg/kg, damar yolundan; tekrar verme? Başlangıç dozu her 5-10 dakika sonra verilebilir, verilebilecek en yüksek (maksimum) doz

  · Magnezyum (torsade/hipomagnesemi de), 1 – 2 g, 10 ml ile sulandırıldıktan sonra damar yolundan 5 – 20 dakikada verilir (mümkün olduğunca yavaş verilir

5. Mümkünse ileri soluk yolu sağlayın

 

 

ASİSTOL / NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE

ACİL BAKIMIN AŞAMALARI:

TYD - nabzı değerlendir/ritmi iki derivasyondan değerlendir- Kalbin durmasına neden olduğu varsayılan sorunu araştır – İlaç ver

1. Hemen TYD ne başlayın, monitorun/defibrilatörün hastaya bağlantılarını yapın

  · Varsa oksijen verin

2. Nabzı ve ritmi değerlendirin; asistol olduğunu kesinleştirin

3. TYD ne ara vermeden, kalbin durmasına yol açan (genellikle 5 H 5T olarak ifade edilen) nedeni tespit etmeye çalışın;

  · Hipovolemi (dolaşan kan hacminde azalma; kanama, dehidratasyon.vs gibi nedenlerle)

  · Hipoksi (oksijensiz yetmezliği; dumanda kalma, astım, KOAH, dolaşım yetmezliği, boğulma, yabancı cisim tıkanması vs gibi nedenlerle)

  · Hidrojen iyonu dengesizliği (asidoz, alkaloz)

  · Hipo-/hiperkalemi (kandaki potasyum[K] düzeyinin 3.0 mEq/lL altında / 5.0 mmol/L üzerinde olması durumudur)

  · Hipoglisemi

  · Hipotermi

  · Toksinler (zehirlenme)

  · Tamponad (kardiyak)

  · Tansiyon pnömotoraks (göğüs kafesinde/plevral boşlukta basınç oluşturan hava bulunması)

  · Tromboz (koroner arterde ya da pulmoner arterde pıhtı bulunması)

  · Travma (herhangi bir yaralanma) 

4. İlaçlar

  · 1:10.000 lik Adrenalin/Epinefrin 1 mg, damar yolundan(IV) her 3-5 dakikada bir verilebilir

  · Vasopressin 40 ünite, damar yolundan, ilk ya da ikinci epinefrin dozundan sonra verilebilir

  · Atropin 1 mg, damar yolundan, her 3-5 dakikada bir verilebilir; asistol ve yavaş(nabız dakikada 60 altında) PEA da  en fazla verilebilecek toplam doz 3 mg dır

5. Ritmi 5 döngü TYD sonrası değerlendirerek, şok verilebilir ritim görüldüğünde şok verin

6. Mümkünse ileri soluk yolu sağlayın.

 

Başa Dön

 

 

KALP DURMASI ÖNCESİ (PERİARREST) GÖRÜLEBİLECEK RİTİMLER

 

SEMPTOMATİK BRADİKARDİ

Acil Bakımın aşamaları:

TYD - nabzı değerlendir- TCP(Transcutaneous Pacing) – İlaç ver

1. Soluk yolunu, solunumunu ve dolaşımını değerlendirin

  · Varsa oksijen verin

2. Monitorun/defibrilatörün hastaya bağlantılarını yapın; 12 derivasyonlu EKG çekin

  · Ritmi tanımlayın, kan basıncını değerlendirin, nabızdan oksijen ölçeri (pulse oksimetreyi) takın ve oksijenlenme düzeyini değerlendirin

  · Damar yolu açın

3. Yetersiz kanlanmanın (perfüzyonun) belirti ve bulgularını araştırın,

  · Aniden bozulan bilinç düzeyi

  · Hipotansiyon

  · Süregelen göğüs ağrısı   

  · Diğer şok bulguları   

4. TCP için hazırlayın, sedasyon sağlayın,

  · Tip II ikinci derece ya da üçüncü derece AV blok gelişmeden önce (use without delay for type II second-degree or third-degree AV block)

  · Atım sayısı dakikada 60 – 80 arasındayken başlayın

5. İlaçlar

  · Atropin 0.5 mg, damar yolundan (pacer beklenirken), gerektiğinde toplam doz 3 mg olana kadar doz tekrarlanabilir

  · Pacing/uyarı elde edilemediyse ya da yetersiz kalırsa epinefrin veya dopamin infüzyon olarak verin

    -  Epinefrin   2 – 10 mcg/dakikada

    -  Dopamine 2 – 10 mcg/kg/dakikada

 

TCP (TRANSCUTANEOUS PACİNG): eksternal pacing de denilmektedir.

MI’nde, sinüs düğümü uyarı oluşturamadığında, 3.derece AV bloğunda (tam kalp bloğunda) olduğu gibi nabız hızı dakikada 60 altında (bradikardi) olursa uygulanan bir yöntemdir.

DİKKAT:

Her bradikardi tedavi gerektirmez; genellikle sporcuların dinlenme halinde kalp atım hızı bradikardide olduğu gibi yavaştır (50 atım/dakika civarındadır), yine yaşla birlikte nabız hızı azalabilir. O nedenle iyi bir öykü alma her zaman size doğru yolu gösterecektir.

Kalp durmasında(düz çizgide) TCP uygulanmaz.

Transkütan pacing, deri yoluyla uyarı oluşturma eylemidir. Bunun için monitöre /defibrilatöre bağlı “pad” ler ön-yan (anterior/lateral) veya ön-arka (anterior/posterior) olarak yerleştirilir. Genellikle ön-arka yerleştirme tercih edilmektedir, sandviç gibi bir görünüm oluşturur, bu şekilde transtorasik impedans (toraks direnci) en aza indirilmiş olur. Belirli nabız sayısında ve EKG ritminde uygulanır. Hasta için sıkıntı verici bir uygulama olduğundan hastaya sakinleştirici ilaçlar uygulanmalıdır. Uzun süren TCP hastanın cildinde yanıklara neden olabileceğinden dikkatli olunmalıdır.

 

Başa Dön

 

DAR QRS TAŞİKARDİ /(NABIZLI) DÜZENLİ RİTİM

 

GENEL DURUMU İYİ OLAN (STABİL) HASTADA

Acil Bakımın aşamaları:

Hastayı değerlendir- Vagal manevra – İlaç ver

Soluk yolunu, solunumunu ve dolaşımını değerlendirin

· Varsa oksijen verin

Monitorun/defibrilatörün hastaya bağlantılarını yapın; 12 derivasyonlu EKG çekin

· Ritmi tanımlayın, kan basıncını değerlendirin, nabızdan oksijen ölçeri (pulse oksimetreyi) takın ve oksijenlenme düzeyini değerlendirin

· Damar yolu açın

Vagal manevra uygulatın (öksürme, ıkınma gibi)   

İlaçlar

· Adenosine 6 mg, damar yolundan, , 20 ml sıvı ile hızlıca verilir; düzelme olmazsa 12 mg IV, hızlı verin; 12 mg lık doz bir kez tekrarlanabilir.

· Kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem) veya betablokerler verin

 

GENEL DURUMU KÖTÜ OLAN (UNSTABİL) HASTADA

Acil Bakımın aşamaları:

Hastayı değerlendir- Senkronize kardiyoversiyon

Soluk yolunu, solunumunu ve dolaşımını değerlendirin

· Varsa oksijen verin

Monitorun/defibrilatörün hastaya bağlantılarını yapın; 12 derivasyonlu EKG çekin

· Ritmi tanımlayın, kan basıncını değerlendirin, nabızdan oksijen ölçeri (pulse oksimetreyi) takın ve oksijenlenme düzeyini değerlendirin

· Damar yolu açın

Hemen senkronize kardiyoversiyon uygulayın

· Hastanın bilinci açıksa sedatize edin

· Kardiyoversiyonu uygulama konusunda geç kalmayın.

 

DAR QRS TAŞİKARDİ /(NABIZLI) DÜZENSİZ RİTİM

GENEL DURUMU İYİ OLAN (STABİL) HASTADA

Acil Bakımın aşamaları:

Hastayı değerlendir- Ritmi değerlendir – İlaç ver

Soluk yolunu, solunumunu ve dolaşımını değerlendirin

· Varsa oksijen verin

Monitorun/defibrilatörün hastaya bağlantılarını yapın; 12 derivasyonlu EKG çekin

· Ritmi tanımlayın, kan basıncını değerlendirin, nabızdan oksijen ölçeri (pulse oksimetreyi) takın ve oksijenlenme düzeyini değerlendirin

· Damar yolu açın

Ritmi değerlendir

· Eğer atriyal fibrilasyon/atriyal flutter/MAT söz konusuysa, diltiazem veya başka betabloker ile denetim altına alın

     - Akciğer hastalığı veya kalp yetmezliği olanlarda betablokeri çok dikkatli (sakınarak) kullanın    

 

GENEL DURUMU KÖTÜ OLAN (UNSTABİL) HASTADA

Acil Bakımın aşamaları:

Hastayı değerlendir- Senkronize kardiyoversiyon

Soluk yolunu, solunumunu ve dolaşımını değerlendirin

· Varsa oksijen verin

Monitorun/defibrilatörün hastaya bağlantılarını yapın; 12 derivasyonlu EKG çekin

· Ritmi tanımlayın, kan basıncını değerlendirin, nabızdan oksijen ölçeri (pulse oksimetreyi) takın ve oksijenlenme düzeyini değerlendirin

· Damar yolu açın

Hemen senkronize kardiyoversiyon uygulayın

· Hastanın bilinci açıksa sedatize edin

· Kardiyoversiyonu uygulama konusunda geç kalmayın.

 

Başa Dön

 

GENİŞ QRS TAŞİKARDİ /(NABIZLI) DÜZENLİ RİTİM

GENEL DURUMU İYİ OLAN (STABİL) HASTADA

Acil Bakımın aşamaları:

Hastayı değerlendir - Ritmi değerlendir – İlaç ver – Senkronize kardiyoversiyon

Soluk yolunu, solunumunu ve dolaşımını değerlendirin

· Varsa oksijen verin

Monitorun/defibrilatörün hastaya bağlantılarını yapın; 12 derivasyonlu EKG çekin

· Ritmi tanımlayın, kan basıncını değerlendirin, nabızdan oksijen ölçeri (pulse oksimetreyi) takın ve oksijenlenme düzeyini değerlendirin

· Damar yolu açın

 Eğer SVT ile gelişim bozukluğu (aberrancy) varsa;

· Adenosine 6 mg, damar yolundan, 20 ml sıvı ile hızlıca verilir; düzelme olmazsa 12 mg IV, hızlı verin; 12 mg lık doz bir kez tekrarlanabilir.

· Kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem) veya betablokerler verin

Eğer VT veya kararsız ritim varsa

· Amiodarone 150 mg, 10 dakikayı aşacak şekilde yavaş verin, gerektiğinde dozu tekrarlayın; verilebilecek en yüksek doz miktarı 24 saatte 2.2 gr ’dır.  

· Senkronize kardiyoversiyon için hazırlayın  

 

GENEL DURUMU KÖTÜ OLAN (UNSTABİL) HASTADA

Acil Bakımın aşamaları:

Hastayı değerlendir- Senkronize kardiyoversiyon

Soluk yolunu, solunumunu ve dolaşımını değerlendirin

· Varsa oksijen verin

Monitorun/defibrilatörün hastaya bağlantılarını yapın; 12 derivasyonlu EKG çekin

· Ritmi tanımlayın, kan basıncını değerlendirin, nabızdan oksijen ölçeri (pulse oksimetreyi) takın ve oksijenlenme düzeyini değerlendirin

· Damar yolu açın

Hemen senkronize kardiyoversiyon uygulayın

· Hastanın bilinci açıksa sedatize edin

· Kardiyoversiyonu uygulama konusunda geç kalmayın.

 

 

GENİŞ QRS TAŞİKARDİ /(NABIZLI) DÜZENSİZ RİTİM

GENEL DURUMU İYİ OLAN (STABİL) HASTADA

Acil Bakımın aşamaları:

Hastayı değerlendir - Ritmi değerlendir – İlaç ver

Soluk yolunu, solunumunu ve dolaşımını değerlendirin

· Varsa oksijen verin

Monitorun/defibrilatörün hastaya bağlantılarını yapın; 12 derivasyonlu EKG çekin

· Ritmi tanımlayın, kan basıncını değerlendirin, nabızdan oksijen ölçeri (pulse oksimetreyi) takın ve oksijenlenme düzeyini değerlendirin

· Damar yolu açın

Eğer atriyal fibrilasyon ile gelişim bozukluğu (aberrancy) varsa;

· Atım hızını denetim altına almak için kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem) veya betablokerler verin

· Betablokerler, akciğer hastalığı ya da kalp yetmezliği olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır  

Eğer atriyal fibrilasyon ile Wolff-Parkinson-White sendromu varsa;

· AV düğümünü bloke eden ilaçlardan kaçının (adenosine, diltiazem, verapamil) 

· Amiodarone 150 mg, 10 dakikayı aşacak şekilde yavaş verin 

Eğer torsades de point varsa;

· Magnezyum verin; 1 – 2 gr yükleme dozunu 5 – 60 dakika içinde verin ardından infüzyonu bağlayın  

 

GENEL DURUMU KÖTÜ OLAN (UNSTABİL) HASTADA

Eğer atriyal fibrilasyon varsa, senkronize kardiyoversiyon uygulayın

Eğer torsades de point varsa, ventriküler fibrilasyon gibi tedavi edin

· Mümkünse damar yolu açın

Hemen senkronize kardiyoversiyon uygulayın

· Hastanın bilinci açıksa sedatize edin

· Kardiyoversiyonu uygulama konusunda geç kalmayın.

 

Başa Dön

 

Anasayfaya Dön

Kaynaklar

ERC Guidelines for Resuscitation 2015, Resuscitation, www.elsevier.com/locate/resuscitation

http://en.wikipedia.org/wiki/Myocardial_infarction (Ekim 2007)

http://tr.wikipedia.org/wiki/Elektrokardiyografi (Kasım 2007)

Sanders, M.J.; McKenna, K.; Rapid ,Paramedic, Textbook, Revised Ed. 2007, s:34-49; Mosby Jems Elsevier

Bledsoe B.E., Porter R.S., Shade B.R.; Brady Paramedic Emergency Care, 2nd 1994, s:627-629, PrentinceHall

http://medicine.ucsf.edu/housestaff/handbook/HospH2002_AppC.htm

www.technion.ac.il/~eilamp/DCR/nonq.gif  (Q dalgaları(kalpli olanlar))

http://www.technion.ac.il/~eilamp/NormalEKG.html (EKGler ve resimler, bilgiler)

http://www.ecglibrary.com/norm.html

http://www.zamane-sozluk.com/tr/sozluk.asp?x=depolarizasyon

Film izleme bağlantısı: http://www.virtualcardiaccentre.com/HumanAtlas/flash_content/clientNF.asp?anid=122