MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ (MSS) SORUNLARI VE ACİLLERİ

(NÖROLOJİK ACİLLER)

 

 

Genel Bilgi

Glasgow Koma Ölçeği (GKS)

SVO/Stroke/İnme/Felç

Cincinnati İnme Ölçeği

Senkop/Baygınlık

Nöbet

Koma Nedenleri

SS İle İlgili Diğer Sorunlar(Baş ağrısı,ALS,MS vs)

Kafa İçi Basıncı

Beyin Ödemi

Nöbetlerle İlgili Bilgi

 

 

GENEL BİLGİ

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER, NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI

 

KOMA

Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur.

Nedenleri:

1.   MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER

       I. Her zaman olmasa da genellikle yaralanmalar MSS nin (beyin ve omuriliğin) yapısını değiştirirler

      II. Dolaşımdaki değişiklikler: Yetersiz kanlanma (perfüzyon)

     III. Kafa içi basıncındaki değişiklikler

 

2.   ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER

       I. Kandaki kimyasal değişiklikler ve toksinlerin varlığı

 

3.   PSİKİYATRİK TAKLİTÇİLİK

 

BEYİN HASARI

Beyin hasarının göstergeleri:

1. Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler

2. Nöbet geçirme

3. Bölgesel bulgular

 

Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur mu?  Evet;

- Soluk yolu kapanabilir

- Hasta kusabilir, kusmukla soluk yolu tıkanabilir

 

BİLİNÇ DÜZEYİNDE DEĞİŞİKLİK VARSA

GENEL DEĞERLENDİRME

 

Hızlı muayene ipuçları için: 1, 2

 

İLK DEĞERLENDİRME

SOLUK YOLU

- Soluk yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla

- Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun omurlarını koru (boyunluk tak)

SOLUNUM

- Solunumu var mı?

Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?

- Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile yüksek yoğunlukta (%90 - 99) oksijen verin

- Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya da solutucularla / ventilatörlerle)

DOLAŞIM

- Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis pedis) alınıyor mu?

Kanlanma yeterli mi?

Kapiller geri dolum kaç saniye?

 

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN NEDENİNİ BULMAK İÇİN İPUÇLARI

Komanın Derinliği

Gözlerin Durumu

Solunumun Özelliği

Hareket Yeteneği

 

KOMANIN DERİNLİĞİ

Komadaki hastaları tanımlarken “stupor”, “kısmen bilinçli”, “letarjik”, “sersemlemiş” gibi tanımları kullanmaktan kaçının; aşağıdaki soruları ayrıntılı ve somut bilgilerle tanımlayın.

Hasta hangi uyarıya tepki veriyor?

Nasıl bir tepki veriyor?

Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verilerek bilinç düzeyi anlaşılabilir.

AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır.

 

AVPU nun açılımı:

A => Alert - uyanık - bilinçli;

Hasta size soru sorabilir ya da sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir.

Hasta bilinçli ise; hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır.

V => Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var;

Hasta sorduğunuz sürece sorularınızı yanıtlar.

Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara normal olarak mı yoksa   zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi.

Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı gözleyin. 

P => Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var;

Hasta uyanık değilse hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir.

O nedenle ağrı verilerek (göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.) verilen tepki, izlenir.

Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir.

U => Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

 

“A” dan sonraki bilinç düzeyinin nedenleri; hipoksi ve/veya hipoperfüzyon sonucu beynin yeterince oksijenlenememesi, merkezi sinir sisteminin yaralanma sonucu zarar görmesi, uyuşturucu veya aşırı doz alkol alınması, diabet-nöbet-kalp krizi sonucu metabolizmanın bozulması olabilir.

Tartışan, uyumsuz ve işbirliğine yanaşmayan hastalar, aksi ispat edilene kadar hipoksik kabul edilmeli ve ona göre tedavi verilmelidir.

Çevrede benin fonksiyonlarını etkileyebilecek türde gaz veya kimyasal madde varsa, hastanın bilinç düzeyi kısa sürede değişebilir o nedenle uyanık olmalısınız.

 

 Başa Dön

 

 

GLASGOW KOMA ÖLÇEĞİ (GKS; sonra değerlendirilir)

Hem kısa hem de uzun süreli bakımda oldukça önemli bir yere sahiptir.

İkinci muayene esnasında kullanılır.

Kısa dönemde yaralanmanın şiddetini belirlemeye yararken, uzun dönemde hastanın iyileşme sürecindeki gidişatı belirlemeye yarar.

Beyindeki harabiyeti, hastanın hareket yetersizliğini ve bilinç durumunu bu şekilde saptamak mümkündür.

Erişkinde GKS ve çocukta GKS biraz farklıdır.

GKS deki fleksiyon(deserebre duruş) ve ekstansiyon (dekortike duruş) için tıklayın.

 

GÖZLERİN DURUMU

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler.

Bu sinir kafa içinde uzun bir mesafe kat ettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca baskı altında kalarak etkilenebilmektedir.

O nedenle kafaiçi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur.

Her iki gözbebeği genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hastanın gözbebeklerini değerlendirirken "kontakt lensleri" var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp hastanın kendi lens kabına yoksa serum fizyolojik içine koyarak hasta ile birlikte götürüp teslim etmeyi unutmayın !!! 

 

- Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar?

Normal, genişlemiş, daralmış?

Gözbebeklerinin büyüklüğü “mm” cinsinden ölçülür.

Örnek pinpoint denilen iğne büyüklüğü “1 mm” dir.

Normal gün ışığında gözbebeklerinin büyüklüğü 3 - 4 mm kadardır.

- Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?

- Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi?

DİKKAT:

Bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.

- Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?

- Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı?

Evet – hayır? Nasıl?

 

SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ

Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir.

O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur.

MSS yaralanmalarında beş farklı solunum özelliği görülebilir.

Bunların ne olduğunu görmek için tıklayınız.

 

Farklılıkları saptamak için kendinize soracağınız sorular:

- Solunum normalden daha derin ya da yüzeysel mi?

- Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

 

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ

- Felç(paraliz) var mı?

Nerede?

Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol ve her iki bacak?

- Kasların gerginliği nasıl?  

Çok sert ya da gevşek mi?

- Normal olmayan hareketler var mı?

Nerede(gözde, kolda, elde ayakta, omuzda vs.)?

Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)?

- Hastanın duruşu nasıl?

- Kaslar simetrik hareket edebiliyor mu?

 

BAŞTAN AYAĞA DEĞERLENDİRME

Yaşam Bulguları nasıl?

Şok, kafa içi basıncında artma, Hipoksi/Hiperkarbi bulguları var mı?

HİPOKSİ:

Arteryel kanda hastanın yaşına göre olması gerekenden daha düşük bir PaO2 değerinin saptanması (FiO2 : 0.21 iken PaO2 70 => mmHg)

HİPERKARBİ:

Arter kanında PaCO2 değerinin fizyolojik sınırın üzerinde olması (PaCO2 45 => mmHg olması ve yükselmeye devam etmesi)

 

ŞOK İLE KAFA İÇİ BASINCIN ARTMASI ARASINDAKİ FARKLAR

YAŞAM BULGUSU

ŞOK

KAFA İÇİ BASINÇ ARTMASI

 BİLİNÇ

GİTTİKÇE AZALIR

GİTTİKÇE AZALIR

 SOLUNUM

ARTAR

AZALIR

 NABIZ

ARTAR

AZALIR

 KAN BASINCI

AZALIR

ARTAR

 

Bilinç düzeyinin değişmesine neden olabilecek sorunları saptayacak yardımcı tanılar için:

- Kalbin atım düzeninde bozukluk (Disritmi) var mı?

- Kandaki şeker seviyesi hiperglisemi ya da hipoglisemi varlığını gösteriyor mu?

- Oksijenlenme durumu, oksijen verdiğinizde farklılık gösterdi mi?

 

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE

- Komaya neden olan yaralanmalar var mı?

- Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?

- Nedenlere yönelik ipuçları var mı?

 

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI NEDENLERİ

Yetersiz Oksijen

Yetersiz Şeker

Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği)

Doğrudan beyin hasarı

- Yapısal

- Metabolik

 

 Başa Dön

 

 

BEYİN HASARINA BAĞLI BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNDE

TANIYI KOLAYLAŞTIRACAK İPUÇLARI

BEYİNDE YAPISAL SORUN OLDUĞUNDA

- Hareket kaybı ASİMETRİKtir

- Gözbebekleri eşit değildir (anizokori)

- Yaralanma söz konusudur

- Genellikle birdenbire ortaya çıkar

 

BEYİNDE METABOLİK SORUN OLDUĞUNDA

- Hareket kaybı SİMETRİKtir

- Gözbebekleri eşit büyüklüktedir (hareketlerinde değişiklik olabilir)

- Vücut ısısında yükselme olabilir

- Bir hastalık ya da metabolik bozukluk öyküsü vardır

- Birden bire ortaya çıkış daha seyrektir

 

ACİL BAKIM

ABC nin devamlılığı sağlanır

- Yüksek yoğunlukta oksijen verilir / gerekiyorsa solutulur

- Damar yolu açılarak, hasta için uygun sıvı başlanır

Komanın/bilinç düzeyi değişikliğinin olası nedeni araştırılır

- Hipoglisemi varsa % 50 lik dekstroz verilir

- Uyuşturucu kullanımı söz konusuysa Narcan

 

Hem komaya (ya da bilinç düzeyi değişikliğine) sebep olabilecek ve tedaviyi etkileyebilecek sorunları araştırmak; hem de ayırıcı tanı olarak kullanabileceğimiz kısaltmalar ve açıklaması

 

AEIOU

TIPSS

Alkol

Travma (Yaralanma)

Epilepsi

İnfeksiyon

İnsulin

Psikolojik

Overdose (zehirlenme)

Stroke (İnme)

Üremi (Metabolik nedenler

Syncope (Baygınlık)

 

 

 

BEYNİN KANLANMA (DOLAŞIM) SORUNLARI

 

SEREBRO VASKÜLER OLAY (SVO; Cerebre Vascular Accident-CVA; STROKE, İNME, FELÇ)
KISA BİR ÖZET

TANIMI:

Yaralanma dışı bir nedenle beyindeki kan akımının kısa ya da uzun süreli yetersizliğine veya beyindeki bir damarın yırtılması sonucunda oluşan kanamaya bağlı aniden gelişen bölgesel nörolojik bozukluklardır (fokal nörolojik defisitlerdir).

Kan akımının durması veya yavaşlaması sonucunda, yetersiz glikoz ve oksijen nedeniyle beyinde doku ölümü başlar.

Bunun sonucunda beynin işlevlerinde kısa veya uzun süreli kayıplar ortaya çıkar.

Hastalığın tablosu etkilenen damarın yapısına, büyüklüğüne  ve etkilenen alanın yan dallardan gelen kan akımına göre değişir.

İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki kişilerde daha fazladır.

Dünyadaki ölümlerin, kalp damar hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini yapamayacak durumdadır.

 

İNMEYE NEDEN OLABİLEN SORUNLAR:

Hipertansiyon, sigara, ateroskleroz, yüksek kolesterol, kalıtım, diabetes mellitus.

 

İNMENİN NEDENLERİ:   

1. Beyin dokusu ölümü (Serebral İnfarkt) :

    a)  Emboli:  Genelde kapak hastalıkları, AMI, atriyal fibrilasyon sonucu oluşur

    b) Tromboz: Nedeni genellikle arteriosklerozdur

2. Kanama (Hemoraji):

    a) İntraserebral kanama:

Çoğunlukla hipertansiyon, tümör kanamaları, antikoagülan tedavi, kan hastalıklarından kaynaklanır.

Kan akımının birden kesilmesi nedeniyle hasta aktifken, aniden ortaya çıkar.

Belirti ve bulguları:

Hipertansiyon, ense sertliği, derin koma, baş ağrısı, kusma, bilinç bozukluğu.

      b) Subaraknoid kanama ve Hipertansif ensefalopati:

Kan basıncının birdenbire yükselmesiyle oluşur. Ani başlar ve yine aniden kaybolabilir.

Bu hastalarda genellikle diastolik basınç 130 mmHg üzerindedir (150 -160 mmHg civarındadır). Aniden başlayan amnezi, afazi, hemipleji, baş ağrısı, bilinç bozukluğu görülebilir. 

 

İnme (Stroke, SVO) ÇeŞitleri:

 

1. GEÇİCİ BESLENME BOZUKLUĞUNA BAĞLI SORUN (TRANSİENT İSKEMİK ATAK)

24 saatte, sekel bırakmadan düzelebilen bölgesel bozukluklardır.

Herhangi bir hastalık, kan akımının beynin bir bölgesine gitmesini engelleyebilir.

Beyindeki bölgesel kan akımı azalır, buna bağlı olarak gelişen iskemi nedeniyle hücre içindeki enerji üreten maddeler (kreatin, fosfat, ATP) azalır ve iyon değiş-tokuşu aksar, membran fonksiyonu bozulur.

Bu sırada hücre canlıdır ama işlevleri durmuştur.

Kan akımının düzelmesiyle iskemi esnasında oluşan bozukluklar onarılır ve hücre eski durumuna döner.

 

PATOFİZYOLOJİSİ (BEYİNDE DOLAŞIM BOZUKLUĞUNA YOL AÇAN NEDENLER):

 

TROMBÜS (BEYİNDE);

Beyin hücrelerini besleyen herhangi bir damarın pıhtı ile tıkanması sonucu o bölgeye kan gitmez.

 

EMBOLİ (BAŞ, BOYUN VEYA KALPTE);

Trombüste olduğu gibi hava ya da yağ gibi nedenlerle damar tıkanarak beynin bir bölümüne kan gitmez.

 

KANAMA (BEYINDE);

Kanayan bölgedeki beyin hücreleri basınç altında kaldığından beslenemez.

 

İSKEMİ (SİSTEMİK KAN AKIMI- SYSTEMIC BLOOD FLOW);

Beyne gelen veya beyindeki damarların daralması nedeniyle yeterli kan akımı olmaz.

 

Patofizyolojisine göre felç görülme sıklığı:

İskemiye bağlı % 80 - 85, kanamaya bağlı %15 - 20

 

2. GERİDÖNÜŞLÜ (REVERSİBLE) İSKEMİK NÖROLOJİK DEFİSİT

Birkaç gün veya haftada, hemen hemen tümüyle iyileşebilen sinir sistemi bozukluklarıdır.

 

3. İLERLEYEN (PROGRESİF) İNME

Nörolojik belirti ve bulguların zaman içinde ilerleme gösterdiği bir tablodur.

Akut olarak ortaya çıkan belirtilere 1 - 3 gün içinde yeni nörolojik belirtiler eklenir veya var olanlar ağırlaşabilir.

 

4. TAMAMLANMIŞ (COMPLETED) İNME

Serebral infarkt nedeniyle ortaya çıkan geri dönüşsüz nörolojik bozukluğu ifade eder.

Az ya da çok kalıcı sekel görülür.

 

 

ACİL BAKIM

Her zaman olduğu gibi öncelikle BİLİNÇ DÜZEYİ değerlendirilir; bilinci açıksa yere, kişiye, zamana oryantasyonu(uyumu) saptanır ve yazılı olarak kaydedilir.

Ve her beş dakikada bir (ya da hastanın durumunun gerektirdiği sıklıkta) bilinç düzeyinde değişme olup olmadığı değerlendirilir.

Bu hastalarda GLASGOW KOMA ÖLÇEĞİ önemlidir, ancak hemen değerlendirme zorunlu olmayabilir, hastanın ABC durumu göz önünde tutularak daha sonra da değerlendirilebilir.

Her değerlendirmenin alındığı saat ve dakika mutlaka yanına kaydedilmelidir.

İkinci adım SOLUK YOLUNUN AÇIK olmasının ve açık kalmasının sağlanmasıdır.

Hastanın bilinci açıksa izlenir.

Hastanın bilinci "V" ise soluk yolunun güvenceye alınması veya sık takibi önemlidir.

Bu durumdaki hastaya nazal airway takılabilir.

Oral airway öğürme refleksini uyaracağından uygulanmaz.

 

Endotrakeal entübasyon için Glasgow Koma Ölçeği (Erişkin - Çocuk) kriterleri uygulanır.

 

Glasgow koma ölçeğindeki fleksiyon → deserebre duruş,

                                        ekstansiyon → dekortike duruş olarak da adlandırılmaktadır.

Solunumun desteklenmesi için:

Beynin yüksek yoğunlukta OKSİJENE gereksinimi vardır, o nedenle geri dönüşsüz torbalı maske ile yüksek yoğunlukta (% 80) oksijen verilir. Solunum sayısında ya da derinliğinde sorun varsa otomatik ventilatörle(solutucuyla) yoksa ambu bag valve(balon) maske ile gereken sayı ya da derinlik sağlanır.

Hastanın her soluk alışında gereksindiği hava hacmi [ kg x 10 ] ile bulunur.

Hasta 75 kg ise x 10 = 750 ml hava ile solutulmalıdır.

Dolayısıyla ambu bag valve maske ile solutulacaksa en az 1500 ml'lik balonu olmalıdır.

DOLAŞIMda nabız, kapiller geri dolum ve kan basıncı değerlendirilir.

Kan basıncı yükselmişse düşürülmeye çalışılır.

Kan basıncının yükselmesinin değerlendirilebilmesi için:

Önceki kan basıncı sorulur.

Önceki bulguları göz önünde tutularak ilaç uygulaması yapılır.

Önceki kan basıncı bilinmiyorsa ve sistol 160, diastol 90 mm Hg altında ise ve normalde sistol 130, diastol 80 ise kısa aralıklarla (beş dakika gibi) kan basıncı tekrar ölçülür.

Yükseliyorsa tedavi edilir, düşüyorsa izlenir.

Kan basıncının düşürülmesi için önerilen: "captopril"in dilaltından verilmesidir ya da hastanın kendi kullandığı tansiyon ilacından bir tane daha almasıdır.

Bu ilaçların bir protokol dâhilinde verilmesi gerekmektedir.

Veya doktor ile iletişim kurup verilmelidir.

(Furosemid (lasiks) hastaneöncesinde kesinlikle kullanılmaz !)

Damar yolu açılır ve verilen sıvı  DAKŞ (Damaryolu Açık Kalacak Şekilde)  ayarlanır

Hastaneye nakledilir, felç gelişmişse önerilen yan yatırılarak (özellikle de felç olan taraf üzerine) götürülür.

 

Yukarıdaki giriş niteliğindeki özetten sonra İNME konusunda daha ayrıntılı bilgiler edinelim:

 

BEYNİN DOLAŞIM SORUNUNUN  ENGELLENEBİLEN SEBEPLERİ

Hipertransiyon

Sigara tiryakiliği

Diyabetes Mellitus (şeker hastalığı)

Kalp hastalıkları

Kanda yüksek lipid

Kalp-damar hastalıkları

Kronik atriyal fibrilasyon

Orak Hücreli Anemi

Polisitemi

Pıhtılaşma Bozukluğu

Doğum kontrolü hapının kullanılması

Kokain kullanma

 

BEYNİN DOLAŞIM SORUNUNUN  ENGELLENEMEYEN  SEBEPLERİ

Yaş

Cinsiyet

Irk

Daha önce İnme geçirmiş olma

Kalıtım

 

İSKEMİK İNME NEDENLERİ

Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması

Karotidden kopup gelen plaklar

Kronik atriyal fibrilasyon

Yağ parçacıkları

Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler

Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

 

 Başa Dön

 

 

BEYİNDEKİ KANLANMA BOZUKLUĞUNA BAĞLI ORTAYA ÇIKAN İNME BELİRTİLERİ
(İSKEMİK STROKE SENDROMLARI)

 

GEÇİCİ BESLENME BOZUKLUĞUNA BAĞLI ATAK (Transient Ischemic Attack -TIA)

24 saatten kısa sürede (çoğu kez 30 dakika içinde) sinirlere bağlı herhangi bir kalıcı sekel bırakmadan iyileşir.

Çoğu kez karotid arter hastalığı sonucu oluşur.

SVO (serebro vasküler olay/beyin dolaşımı hasarı) ile benzer bulgular görülür.

Genellikle SVO gelişebileceğinin uyarısını yapmaktadır; inme olasılığı %5 oranındadır.

 

BASKIN/ETKİLİ OLAN BEYİN YARI KÜRESİNDEKİ BESLENME BOZUKLUĞUNA BAĞLI OLUŞAN HÜCRE HARABİYETİ (Dominant Hemisphere Infarction)

Karşı taraftaki kol ve/veya bacakta güçsüzlük, uyuşukluk

Her iki gözün görme alanının yarısında görüş bulanıklığı

Kelimeleri söylerken zorlanma (dysarthria)

Konuşmakta veya konuşulanları anlamakta güçlük (dysphasia or aphasia)

 

BASKIN/ETKİLİ OLMAYAN BEYİN YARI KÜRESİNDEKİ BESLENME BOZUKLUĞUNA BAĞLI OLUŞAN HÜCRE HARABİYETİ NONDOMİNANT HEMİSPHERE INFARCTİON

Karşı taraftaki kol ve/veya bacakta güçsüzlük, uyuşukluk

Karşı taraftaki görüş alanı kesilmiştir

Karşı taraftaki kol ve/veya bacak ihmal edilir (Neglect of contralateral extremities)

Kelimeleri söylerken zorlanır

Genelde konuşmakta veya konuşulanları anlamakta ZORLANMAZ

 

VERTEBROBASILLAR SYNDROME

Beyin sapına, beyinciğe ve görme alanına kanama vardır

Sersemlik, baş dönmesi

Çift görme

Yutma güçlüğü

Kaslarda uyum bozukluğu (Ataksi), her iki kolda/bacakta güçsüzlük

 

KANAMAYA BAĞLI İNME

% 30 - 50 oranında, 30 gün içinde ölüm görülür.

Hastalar genellikle genç yaş grubundadır.

İki şekilde ortaya çıkar:

- Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda beyin içine) kanama

- Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan sonucunda

 

SUBARAKNOID KANAMA

Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular:

- Baş ağrısı, bulantı, kusma

- Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir

- Kan basıncı çok yüksektir

- Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç (hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia)

- Konuşamama (afazi)

 

SUBARAKNOİD KANAMANIN DERECELENDİRİLMESİ

  I. BASAMAK

HERHANGİ BİR BULGU YOKTUR (ASEMPTOMATİKTİR)

YA DA HAFİF BAŞ AĞRISI VE HAFİF ENSE SERTLİĞİ VARDIR

 II. BASAMAK

ORTA DERECEDEN ŞİDDETLİYE DOĞRU ARTAN BAŞ AĞRISI,

ENSE SERTLİĞİ, KRANİYAL SİNİR FELCİ OLABİLİR

III. BASAMAK

UYUKLAMA, BİLİNÇ BULANIKLIĞI,

HAFİF DERECEDE BÖLGESEL HAREKET VE/VEYA DUYU HASARLARI

IV. BASAMAK

BAYGIN (STUPOR), ORTA DERECEDEN AĞIRA DOĞRU İLERLEYEN YARIM FELÇ(HEMİPAREZİ),

DESEREBRE DURUŞUN ERKEN BULGULARI, KOMANIN ERKEN SAFHALARI

 V. BASAMAK

DERİN KOMA, DEKORTİKE DURUŞ, ÖLÜ GÖRÜNTÜSÜ

 

BEYNİN KANLANMA SORUNLARINDA (SVO) DEĞERLENDİRME

İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme şekline göre farklılık gösterir.

Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur:

- Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması

- Nöbet geçirme

- Bölgeselleşmiş bulgular:  

   * Vücudun yarısında güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji)

   * Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük

   * Görmede bozukluk

   * Yürümede bozukluk

   * Uygun olmayan tepkiler verme

   * Tuhaf davranışlar

   * İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

 

 Başa Dön

 

 

“CİNCİNNATİ” HASTANE ÖNCESİ İNME ÖLÇEĞİ (PREHOSPITAL STROKE SCALE)

Hastane öncesi inme olup olmadığını, gelişip gelişmediğini değerlendirmek üzere kullanılabilecek çok basit bir ölçektir:

 

Hasta gülümseyebiliyor mu (sarkık/kederli surat -Facial Droop) ?

- Normal: Yüzün iki tarafı birbirine eşittir

- Anormal: Yüzün bir tarafı diğer tarafı gibi hareket etmez

 

Hasta gözlerini kapatıp kollarını uzatabiliyor mu? (“Düşük kol-Arm Drift”)

- Normal: Her iki kolu eşit yükseklikte ve gerginlikte uzatabiliyor

Anormal: Bir kolunu uzatabilirken diğer kolu düşüyor ya da kolunu hareket ettiremiyor

 

Bir cümle/kısa tekerleme söylediğinizde cümleyi tekrar edebiliyor mu?

Mesela “kocamış bir köpeğe yeni hünerler öğretemezsin” gibi

- Normal: Kelimeleri doğru söylüyor, ağzında (sarhoş gibi) gevelemiyor

Anormal: Kelimeleri geveler, kelimeleri doğru söyleyemez ya da konuşamaz

 

İSKEMİK YA DA YAVAŞ YAVAŞ ORTAYA ÇIKAN İNME’DE BELİRTİ VE BULGULAR

Vücudun sağ ya da sol yarısında güçsüzlük veya felç (hemiparezi veya hemipleji)

Yüzün tümünde ya da tek taraflı duyu kaybı veya azalması

Bilinç düzeyinde azalma veya koma

Çırpınma, sarsıntı geçirme(konvulsiyon)

Görme bozukluğu

Peltek ya da uygunsuz (sorulan soruya uygun olmayan) konuşma

Başağrısı veya sersemlik 

 

BİRDENBİRE OLUŞAN BEYİN KANAMASINDA

Ölüm oranı yüksektir; bulguları:

- Genellikle şiddetli baş ağrısı

- Bilinç düzeyinde çok hızlı değişme veya nöbet geçirmek

- Koma ve beyinde fıtıklaşma

Cushing refleksi/bulgusu:

   Yüksek kan basıncı,  

   Yüksek vücut ısısı,

   Yavaş nabız,

   Azalan solunum sayısı

 

HASTALIĞIN ÖYKÜSÜNÜ ALIRKEN SORULMASI GEREKEN ÖNEMLİ SORULAR

Bilinç düzeyinde değişme olmuş mu ya da nöbet geçirmiş mi?

Hastalığın ortaya çıkmasına neden olan etkenler var mı?

Başlangıç bulguları ve ilerlemesi nasıl olmuş?

Sersemlik, şiddetli baş ağrısı olmuş mu?

Önceden geçirilmiş SVO veya geçici iskemik atak öyküsü var mı?

Önceden geçirilmiş sinir sistemi ile ilgili sorunları olmuş mu?

Birlikte görüldüğü hastalıklar var mı?

Orak hücreli anemi?

Atriyal fibrilasyon?

İnme ya da trombüs oluşumunu kolaylaştırıcı etkenler var mı?

- Sigara içme, doğum kontrol hapı kullanma gibi

- Hipertansiyon, kalp damar hastalıkları gibi

 

BAŞTAN AYAĞA DEĞERLENDİRME

Bilinç düzeyi ve davranışları nasıl?

Kollarında ve bacaklarında hareket var mı?

Kollarında ve bacaklarında duyu durumu nasıl? Hareket ettirebiliyor mu? Dokunduğunuzda hissedebiliyor mu?

Yürüyebiliyorsa, yürüyüşü nasıl?

Gözbebekleri ve görmesi nasıl?

Cincinnati Prehospital Stroke Scale değerlendirmesi nasıl?

Cushing veya fıtıklaşma bulgusu var mı?

Kan şekeri düzeyi nasıl?

 

 

İNME de ACİL BAKIM

 

ACİL BAKIMDA TEMEL AMAÇ:

Beyne giden kan akımını ve oksijenlenmeyi artırmak olmalıdır

UYARI:

Hasta konuşamadığı için, sizi anlayamayacağını/duyamayacağını sanmayın ve konuşmalarınıza dikkat edin (artık ümit yok, tühh bacağı da kopmuş vs gibi)

 

SOLUK YOLU

Öğürme refleksi yoksa intübe edin

Öğürme refleksi varsa, kusmuk ya da diğer sekresyonların soluk yolunu tıkamaması ve dışarı akmasını sağlayacak şekilde yatırın

Gerektiğinde aspire edin

 

SOLUNUM

Geri dönüşsüz maske ile oksijen verin

Solunum sayısı veya tidal volum yeterli değilse, oksijen bağlanmış balon maske sistemi ile solutun

Fıtıklaşma bulguları varsa intübe edin

Eğer kafa içi basıncının artmasına ve nörolojik yönden kötüleşmeye neden olan bir kafa içi kanamadan şüpheleniliyorsa, kontrollü hiperventilasyon uygulanır

 

KAFA İÇİ KANAMAYI DÜŞÜNDÜRECEK BULGULAR:

* Birdenbire ortaya çıkması

* Baş ağrısı

* Bilincin birdenbire kaybedilmesi

* Nöbet geçirme

* Gözbebeklerinin eşitliği bozulmuştur

 

DOLAŞIM

DİKKAT:

Kan şekeri seviyesini ölçün ki, hipoglisemi nedeniyle oluşmuş bir bilinç kaybını SVO olarak değerlendirmeyin.

Eğer hipoglisemi söz konusu ise, % 50 Dekstroz ile tedavi edin

Damar yolu açın, kan örneği alın

Damar açık kalacak şekilde sıvı takın;

SVO düşünülen hastaya GLUKOZ İÇEREN SIVI VERMEYİN

EKG sini değerlendirin; SVO olgularının % 10 unda kalpte de sorun görülmektedir

Eğer iskemiden şüpheleniliyorsa 12 derivasyonlu EKG yi değerlendirin

 

HASTANIN YATIŞ ŞEKLİ NASIL OLMALIDIR?

Kan basıncı yüksekse(hipertansifse), başı vücudundan hafifçe yüksekte sırt üstü yatırılır

Kan basıncı normal sınırlardaysa, etkilenen (felç olan) taraf altta kalacak şekilde yan yatırılır

Kan basıncı düşükse, sırt üstü yatırılır

Kan basıncı yüksekse ve GÜÇLÜ İSKEMİK İNME BULGULARI varsa SADECE o zaman kan basıncını tedavi edin:

- Eğer sistolik kan basıncı 220 => veya diyastolik kan basıncı 120 => ise, bu durumda kan basıncı kademeli düşürülmelidir, kullanılabilecek ilaçlar: Labetalol, Nitropaste, Nitroprusside

- Kontrollü düşürülmelidir; SVO öncesindeki kan basıncı değerlerine düşürün, sizin düşündüğünüz “normal” sınırlara DEĞİL

 

TROMBOLİK (PIHTI ÇÖZÜCÜ) İLAÇLARIN KULLANIMI

İskemik SVO olduğu belirlenen hastalara ortaya çıkışından itibaren üç saat içinde başlanmalıdır(bu konuda ERC 2015 te yeralan öneri: bu ilaçlar konusunda eğitim almış hekim ya da görevlilerin yapmasıdır)

İskemik inmenin erken teşhis edilmesi ve trombolitik ilaçların başlanması nörolojik kayıpları engeller

Bilgisayarlı Tomografi çekilmesi gerekir!!!

   

İskemik inme akut myokard infarktüsü gibidir; farkı beyin hücrelerinin oksijensizliğe dayanma süreleri kasa göre çok daha kısadır (beyin 4 - 6 dakika, kas 2 saat), o nedenle iskemik inmede kaybedilecek her dakika beyin dokusu kaybı demektir 

 

ACİL BAKIM –Özeti-  

- Oksijen ver, solut

- Damar yolu aç

- Hızlı değerlendirme yap, ayırıcı tanıları ele

- Birlikte görülen sorunları tedavi et (hipoglisemi, hipoksi, hipotansiyon)

- BT, beyin cerrahisi ve trombolitik ilaçların başlanması gibi olanakların olduğu sağlık kuruluşuna kısa sürede naklet

 

 Başa Dön

 

 

BAYILMA / BAYGINLIK

(SENKOP, KENDİNİ KAYBETME, BİLİNCİNİ KAYBETME, FENALAŞMA, FENALIK GEÇİRME)

Yukarıdaki kelimelerin hepsi aslında aynı şeyi ifade ediyor, değişik yerlerde değişik ifadeler kullanıldığı için hepsini sıraladım ki farklı bir şey sanılmasınlar.

 

PATOFİZYOLOJİSİ

Kısa süreli bilinç kaybının nedeni beynin geçici ve kısa süreli oksijensiz kalmasıdır (serebral hipoksi)

Kan şekeri düştüğünde (beynin gereksinimi olan glukoz yoksa/ yetersizse) baygınlık oluşur

Nöbet geçirme de baygınlığa neden olabilir

 

ÇEŞİTLERİ

- Vücudun duruşu ile ilgili oluşan (Postural) baygınlık;

Örnek: çömelmiş biri birdenbire kalktığında görülen bu baygınlığın nedeni, duruş şekline bağlı beyne yeterli kan gitmemesidir

- Vazovagal baygınlık; aşırı vagal uyarı ya da Karotis Sinus uyarısı / baskısı sonucu oluşur    

- Kalple ilgili baygınlık; atım düzeni bozukluğu (disritmi), çoğunlukla da bradikardi sonucu oluşur ya da Stokes-Adams Sendromu nedeniyle.

- Öksürmeye bağlı baygınlık; öksürük nöbetinde göğüs içi basınç (intratorasik pressure) artar, artan basınç kalbe geri dönen venöz akışı azaltır ve baygınlık ortaya çıkar.

Genellikle çok şişman, kronik bronşitli sigara içen erkeklerde olur

- İşemeye bağlı baygınlık; genellikle, alkol kullanan hastalarda işeme esnasında oluşan aşırı vagal uyarı sonucu oluşur

 

DEĞERLENDİRME

Olgunun öyküsü önemlidir; baygınlık geçiren kişilerde bilinç genellikle çok çabuk döner

Geçmiş öyküsü tanıya ulaşmayı kolaylaştırır

- Baş dönmesi (vertigo) sonrası oluşabilir

- Geçmişte benzer baygınlıkların olması

Çeşitli nedenleri olabilir

 

ACİL BAKIM

Soluk yolunu aç, gerekiyorsa solut

Geri dönüşsüz maske ile oksijen

Sakin ve güvende olmasını sağlayın

Neden olabilecek etkenleri araştırın

EKG yi değerlendirin

Kan şekerini değerlendirin

Öyküsünü alın (şimdiki olgunun ve geçmiş)

Baştan ayağa muayene edin

Baygınlığa yol açan tedavi edebileceğiniz sorunların acil bakımını verin

 

 Başa Dön

 

 

NÖBET GEÇİRME

“Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı durumu ifade etmektedir. 

Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir.

Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability) bozulması sonucu oluşur.

Birdenbire ve kısa süren:

- Bilinç düzeyinde değişiklik

- Hareketlerde değişiklik

- Duygusal algılarda değişiklik

- Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.  

 

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK NEDENLER

Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir;

SVO

Yetersiz oksijen (Hipoksi)

Infeksiyon/Yüksek Ateş

Uyuşturucu/alkol yoksunluğu

Zehirlenme/Yüksek Doz

Tirotoksikoz(Hipertiroidi)

Kafa Yaralanması

Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi)

Beyinde ur

Psikiyatrik bozukluklar

Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi)

Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

 

NÖBET ÇEŞİTLERİ

(Nöbet çeşitleri konusunu daha iyi anlamak için “Kaynaklar” dan sonraki alıntıyı okumanızı öneririm.)

- Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik-Klonik(Grand Mal) Nöbet

- Konvulsiyon(havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; dalgınlık (absence, petit mal)

- Kısmi (Partial)

   * Basit Kısmi Nöbet (Simple partial)

   * Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial)

- Histeri

- Status Epilepticus

   * Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla nöbet geçirmesidir

   * Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür

   * Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi gereklidir

 

YAYGIN NÖBETLER (Generalize Seizures)

Vücudun her iki yarısı eşit etkilenir (simetriktir), başlangıç odağı yoktur.

Nöbeti uyaran etkenin tanımlanması zordur; nedeni: korteksin tamamının eşzamanlı uyarılmasıdır.

Nöbeti uyaran odak, beynin iç derinliğinden başlar dışa doğru yayılır.

 

BÜYÜK NÖBET (TONIC - CLONIC / GRAND MAL SEIZURES)

Havale (konvulsiyon) da denir. Yaygındır.

Ani bilinç değişiklikleri olur.

Yaygın büyük nöbette aşağıdaki dönemler vardır:

- Nöbet öncesi (aura, preictal) dönem

- Bilinç kaybı

- Kuvvetlenme/kasılma(tonic) dönemi

- Aşırı kasılma (hipertonik, tetanik) dönemi

- Çırpınma (klonik) dönemi

- Nöbet sonrası (post-ictal) dönem

- Uzayan ya da tekrarlayan nöbet (Status epilepticus)

- Bazen sinir sistemi ile ilgili geçici kayıplar/sorunlar oluşabilir (Todd’s paralysis)

 

TODD’S PARALİZİ: bazı nöbet çeşitlerinde görülen, nöbet sonrası vücudun bir tarafındaki zayıflığın saatler ya da bazen günler sonrası düzelmesidir.

 

KÜÇÜK NÖBET (DALGINLIK/ABSENCE/PETIT MAL)

Kişi kısa süre “farkında olma” özelliğini kaybeder, dalgınlaşır (10 - 30 saniye), genellikle vücut kaslarında kasılma görülmez

- Bir gün içinde 100+ kez oluşabilir, genellikle “gündüz rüya görme” olarak tanımlanır ve göz ardı edilir.

- Çocukluk döneminde öncelikli sorundur, çocuk olgunlaştıkça görülmesi sıklığı azalır

- Bilinç değişikliği olmaz

 

HAVALE(KONVÜLSİYON),

Çeşitli sebeplere bağlı olarak ortaya çıkan, birdenbire başlayan ve birkaç saniyeden 1-2 dakikaya kadar sürebilen; şuur kaybı, nefes alamama, kasılma ve çırpınmalarla seyreden bir durum 

 

KISMİ NÖBET

Nöbet beyinde (genellikle beynin zarar gördüğü) bir bölgede başlar, bölgesel kalabilir ya da tüm kortekse yayılabilir

 

BASİT KISMİ NÖBET (BİLİNÇ KAYBI OLMAYAN)

Odaklaşmış/bölgesel çırpınma hareket vardır.

Duyusal ve otonomik nöbetler şeklinde olabilir.

- Duygusal algılama sorunları

- Genellikle bilinç düzeyinde değişiklik olmaz

İlerleyebilir; Jacksonian march nöbetini taklit edebilir

(JACKSONIAN MARCH SEIZURE:

Bu nöbet bedenin bir bölgesinde titremeyle başlar.

Ve bedenin diğer bölgelerine yönelir.

Primer motor korteksin elektriksel işlevlerinin bozulması nedeniyle genellikle parmak ve topuklarda çekilme ile başlar, kollara yayılır, tüm vücudu sarabilir.

Birdenbire baş ve göz hareketleri başlar, dudaklarda hissizlik, şapırdatma ve ani kasılmalar olur.

Bilinç kaybı söz konusu değildir, normal hareketler gibi görünebilir, diğer nöbetlerle ilgisi yoktur, kısa sürer. Çocuklarda rastlanmaz.)

 

KARMAŞIK KISMİ NÖBET (PSİKOMOTOR VEYA TEMPORAL LOP NÖBETİ)

Davranış değişikliği olur

Aura ile başlar

Tekrarlayan hareketler (otomatizm: kendiliğinden tekrarlayan söz veya hareketler)

Bilinç kaybı nedeniyle, hatırlamaz 

İlerleyebilir

Sarhoş veya psikotik ilaç almış olabilir

Şiddetli öfke nöbeti geçiriyor olabilir

[Yukarıdaki özet bilgilere biraz daha ayrıntılı bilgi edinmek isterseniz:

(Bu bilgilerin kaynağı:  http://www.turkepilepsi.org.tr/?parentID=138, Aralık 2006)

 

BASİT KISMİ ( PARSİYEL) NÖBET

Karmaşık kısmi nöbetler ile basit kısmi nöbetlerin farkı: basit parsiyel nöbetlerde bilinç tümüyle açıktır.

Ancak, bilincin açık olması kişinin nöbeti durdurabileceği veya kontrol altına alabileceği anlamına gelmez.
Basit parsiyel nöbete yol açan elektriksel aktivite beynin küçük bir kısmından kaynaklanır. Kişinin nöbet anında yaşadıkları beynin hangi bölgesinin etkilendiğine bağlıdır: 

Temporal lob

Frontal lob

Parietal lob

Oksipital lob 
 

TEMPORAL LOB ETKİLENMİŞSE
Basit parsiyel nöbet temporal lobdan kaynaklandığında çok çeşitli belirtiler görülebilir.  

Çünkü temporal lobun çok değişik işlevleri vardır.

Sık rastlanan belirtileri:

Ani korku, daha önce olmuş bir olayı olmamış gibi veya olmamış bir olayı olmuş gibi hissetme; daha önce tanımadıklarını tanırmış gibi, tanıdıklarını tanımazmış gibi hissetme;

Hoş olmayan kokular ve tadlar;

Mideden yukarı doğru yükselen tarifi güç, hoş olmayan bir his olabilir.

Bu belirtiler aura olarak adlandırılır, eğer yayılma (sekonder jeneralizasyon; yaygın tonik-klonik kasılma) oluyorsa, tedbir almak için aura uyarıcıdır.

 

FRONTAL LOB ETKİLENMİŞSE
Buradan kaynaklanan nöbetler, temelde hareket ile ilgili belirtiler olduğundan motor nöbetler olarak adlandırılır.

Başın çevrilmesi, kolun yukarı kalkması, uzuvlarda sıçrayıcı, kasılıp gevşeme şeklinde hareketler görülebilir.

Bazen beynin diğer bölgelerine de yayılarak jeneralize tonik-klonik nöbete dönüşebilirler.
Eğer nöbet anında kişi sola dönüyorsa veya sol kolda kasılma, hareket oluyorsa nöbet sağ frontal lobdan kaynaklanıyor demektir.

Frontal(alındaki) lobda konuşma merkezi bulunduğundan geçici konuşma kaybı ya da anlaşılmaz konuşma görülebilir.

Bu tür nöbetlerden sonra kısa süreli güçsüzlük veya geçici felçler de görülebilir.

Bu Todd paralizisi adıyla bilinmektedir.

 

PARİETAL LOB ETKİLENMİŞSE
Parietal lob vücut duyularını algılar.

Beynin bu bölümünden kaynaklanan nöbetler garip hislere neden olurlar.

Duyusal nöbetlerde geçici uyuşukluk görülebilir.

 

OKSİPİTAL LOB ETKİLENMİŞSE
Bu alan görme ile ilgilidir.

Görme alanının yarısını etkileyen, parlama (flaş) şeklinde ışıklar, değişik renkler görülebilir. Nöbet, görüntülerin karşı tarafındaki beyin yarım küresinden kaynaklanır.

Görüldüğü gibi nöbet belirtilerinin çok iyi anlaşılması çok değerlidir.

Hasta ve hasta yakınlarının nöbet belirtilerine dikkat etmesi ve doktora aktarması; doktorunda bu belirti ve bulguların görülüp görülmediği konusunda ayrıntılı bilgi toplaması sonucu, nöbetin beynin hangi lobundan başladığı ve bulgular bir tarafta ise nöbetin karşı beyin yarım küresinden başladığı anlaşılabilecektir.  

 

KARMAŞIK KISMİ (KOMPLEKS PARSİYEL) NÖBETLER

Bu tip nöbetlerde bilinç etkilenir.

Nöbet esnasında bilincin etkilenmesi her zaman kişinin yere düşmesine neden olmaz; ama kişi nöbeti hatırlamaz veya geçici hafıza kaybı görülür.

Çok dikkat edilmezse, bazen nöbet geçiren kişinin her şeyin farkında olduğu sanılır.
Karmaşık kısmi nöbetler otomatizme dönüşebilir.

Çiğneme, yalanma, yutkunma, bir şey arar gibi şaşkın bakınma görülebilir.

Hasta  bazen elbiselerini çekiştirebilir, etrafta dolaşabilir; dakikalar sonra hatta bazen saatler sonra kendine geldiğinde hiçbir şey hatırlamaz.

Kompleks parsiyel nöbet eğer beynin diğer bölgelerine yayılırsa sekonder jeneralize tonik-klonik nöbete dönüşür.

Nöbet yayılımı çok hızlı olursa başlangıcı yakalanamaz ve tonik-klonik nöbet şeklinde başladığı izlenimini verebilir.

Bu da hekimin nöbet tipine karar vermesini zorlaştırır.

Beynin karmaşık yapısı nedeni ile kişinin nöbetinin beynin neresinden başladığına karar vermek her zaman o kadar kolay olmamaktadır.

Parsiyel nöbetler beynin herhangi bir yerinden kaynaklanabilmekle beraber, sıklıkla temporal lobdan kaynaklanırlar.

 

SEKONDER JENERALİZASYON
Bazen basit kısmi veya karmaşık kısmi olarak başlayan bir nöbet, tüm beyne yayılarak tonik-klonik nöbete dönüşür.

Bu durum sekonder jeneralizasyon olarak bilinmektedir.
Sıklıkla insanlar basit kısmi nöbeti bir aura olarak hissedeceklerdir.

Bazen epileptik uyarının yayılması çok hızlı olabilir, hızla tonik-klonik nöbete dönüşebilir.

Bu durum, gerekli tetkikler yapılarak uyarının ilk kaynaklandığı nokta belirlenene dek tanıda ve tedavide güçlüklere yol açabilir.

 

İSTERİ (DUYU BOZUKLUĞU) NÖBETİ

Genellikle kalabalık önünde meydana gelir

Genellikle kişilerarası yaşanan stres sonrası ortaya çıkar

Hareketleri asimetriktir ya da amaçlıdır

Düşmez, başını çarpmaz, dilini ısırmaz

Nadiren inkontinans (idrar yada dışkı kaçırma) görülür

Nöbeti esnasında söylenilen ya da yapılan şeyleri hatırlar

 

 Başa Dön

 

DEĞERLENDİRME

Nöbetin süresi, nöbet anı ve nöbet sonrası olmak üzere üç başlıkta değerlendirme yapılır. Nöbetin başlayış şekli her zaman ki gibi mi?

Başlama öncesi herhangi bir şey(baş ağrısı, aura, yaralanma, görme bozukluğu vs) olmuş mu?

 

OLAYIN HEMEN ÖNCESİNİN ÖYKÜSÜ

- Kafa ya da beyin yaralanması

- Baş ağrısı/Boyun ağrısı

- Hamilelik

- Beyin tümörü

- Herhangi bir hastalık ya da bulaşıcı hastalık

- SVO bulguları

- Vücuda alınmış olabilecek zehirler

 

KİŞİNİN HASTALIKLARI VAR MI (GEÇMİŞ ÖYKÜSÜ)?

- Diabetes Mellitus

- Nöbet geçirme

- Tümör

- SVO

- İlaç kullanma

- Uyuşturucu niteliğinde ilaç kullanma

- Alkol bağımlılığı

 

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE

- Yaralanma belirtisi

- Alkol uyuşturucu bağımlılığı

- Döküntü, ense sertliği

- Hamilelik

- SVO bulgular

- İdrar ya da dışkı kaçırma (Incontinence)

Araştırılır.

 

NÖBETLERDE ACİL BAKIM

HASTA NÖBET GEÇİRİYORSA;

- Nöbet geçiren hastayı bağlamayın

- Ağzına HİÇBİR ŞEY koymayın

- Mümkünse, geri dönüşsüz maske ile oksijen verin

- Mümkünse, EKG yi değerlendirin

- Damar yolu açın, geniş çaplı iğne ile %0.9 NaCl başlayın

Sıvıyı takmadan önce kan şekerini değerlendirin

 

HASTA HALEN NÖBET GEÇİRİYORSA;

- Hipoglisemiye bağlıysa: İLKÖNCE damar yolu aç!

% 50 Dekstrozdan 12.5 - 25 gram damar yolundan bir defada (ve en az 3 dakikada) ver

- Thiamine 100 mg damar yolundan bir defada ve oldukça yavaş ver

- Diazepam, damar yolundan oldukça yavaş, nöbet durana ya da dozu 10 mg olana kadar verilir; genellikle 2.5 mg lık dozla başlanır ve gerektikçe aynı dozda tekrarlanır.

- Phenobarbital, dakikada 100 mg gidecek şekilde damar yolundan verilir; toplam dozu 390 mg olana ya da nöbet durana kadar tekrarlanır

- Intubasyon

 

Nöbet geçirmekte olan hastanın acil bakımında halihazırda kullanılan DESTEK TEDAVİSİ İLAÇLARI:

Diazepam, Lorazepam, Phenobarbital; “yenibir tedavi: Phosphenytoin.

Diğer tedavi edici ilaçlar: Glukoz, MgSO4 , Paraldehyde; Dilantin (phenytoin), dozu: 18mg/kg dakikada 25 mg gidecek şekilde verilir

***Thiamine,Nalokson ve % 50 Dekstroz ile ilgili ayrıntılı bilgi için "Acil İlaçlar" böülümüne bakınız.***

 

NÖBET(KASILMA) DURDUKTAN SONRA YAPILACAKLAR:

- Soluk yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla

- Geri dönüşsüz maske ile yüksek yoğunlukta O2ver

- Gerekiyorsa solutarak solunumunu destekle

- Hastanın başını koruyarak hastayı yan yatır

- ABCD değerlerini tekrar değerlendir

- Kan şekerini değerlendir

- Baştan ayağa muayene et ve hastalık öyküsünü al

 

NÖBETE BAĞLI ÖLÜMLERİN NEDENİ GENELLİKLE OKSİJENSİZLİKTİR (ANOKSİDİR)

 

HANGİ HALLERDE MUTLAKA HASTANEYE NAKLEDİLMELİDİR?

Kişi ilk kez nöbet geçiriyorsa

Hasta tıbbi kontrol altında değilse, ilaçlarını almamışsa

Geçirilen nöbet öncekilerden farklı ise

Yaralanmışsa

Nöbet geçiren hamileyse

Nöbetler aralıksız tekrarlıyorsa (Status epilepticus)

Nöbetle beraber vücut ısısı yükselmişse:

- Her zaman olmasa da ateşe bağlı nöbet genellikle çocuklarda görülür

- İnfeksiyon saptanmış ve tedavi başlanmış mı?

 

 Başa Dön

 

 

KOMAYA (YA DA BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNE) SEBEP OLABİLECEK SORUNLAR

(AEİOU ve TİPSS kısaltmasının kullanılması)

 

AEIOU

TIPSS

Alkol

Travma (Yaralanma)

Epilepsi

İnfeksiyon

İnsulin

Psikolojik

Overdose (zehirlenme)

Stroke (İnme)

Üremi (Metabolik nedenler

Syncope (Baygınlık)

 

 

İNSÜLİN

Kişiyi komaya sokan neden Hipoglisemi, Hiperglisemi (Diyabetik Keto Asidoz) olabilir mi?

Değerlendirme

- Kişinin üzerinde “Diyabetik” olduğunu belirten kolye, künye, kart var mı araştırın

- Diyabetik tedavi aldığını gösterir herhangi bir bilgi var mı?

- Nefesinde meyvemsi bir koku var mı?

- Çok sayıda cilt altı iğne izleri var mı?

- Kan şekeri seviyesine bakın

(Daha fazla bilgi için salgı bezleri [endokrin] konusuna göz atın)

 

ACİL BAKIM

Hipoglisemi ise;

- ABC ler değerlendirilir ve devamlılığı sağlanır; gerektiği şekilde oksijen verilir, damar yolu açılır, EKG değerlendirilir

- % 50 Dekstrozdan (erişkinlere) 12.5 - 25 gram damar yolundan bir kerede yavaşça zerk edilir (en az 3 dakikada)

- Thiamine 100 mg yine damar yolundan oldukça yavaş zerk edilir

- % 25 Dekstrozdan (çocuklara) 0.5 - 1 gram (2-4 cc/kg) damar yolundan bir kerede yavaşça zerkedilir (en az 3 dakikada)

- Bilinci açık ve kendi yiyebilecek durumdaysa karbonhidrat içeren yiyecekler verilir

- Hipoglisemiyi ortaya çıkaran nedeni araştır

- Acilen naklet

 

DKA (Diyabetik Ketoasidoz) ise;

- ABC ler değerlendirilir ve devamlılığı sağlanır; gerektiği şekilde oksijen verilir, damar yolu açılır, EKG değerlendirilir

- Gerekiyorsa solutun/intübe edilir

- Şok  bulguları varsa sıvı verin, hızlı bir şekilde 250 cc verin ve ardı sıra hastanın durumunu değerlendirin

- Hastaneye nakledilir, çünkü hastanede insülin düzeyini düzeltecek tedavi başlanır

- Neden olan sorun tanımlanabilir

 

ALKOL

Kişiyi komaya sokan neden alkol olabilir mi? “Ölümüne sarhoş” dediğimiz durumlarla, yüksek dozda karışık alkol almak ta bilinç kaybına(komaya) neden olabilir.

Burada unutulmaması ve üstünde önemle durulması gereken konu alkollü kişide aynı zamanda  

- Kafa yaralanması olabileceği

- Hipoglisemi gelişmiş olabileceğidir. Bunların atlanmaması gerekir.

 

ACİL BAKIM

ABC ler değerlendirilir

Gerekiyorsa soluk yolu temizlenir ve ihtiyacı varsa solutulur

Oksijen verilir

Damar yolu açılır

Bilinç kaybının alkol dışında bir nedeni olabilir mi araştırılır

EKG si değerlendirilir

Kan şekeri düzeyi ölçülür

Etil alkol ya da karıştırılmış yüksek doz alkol zehirlenmesi olup olmadığı araştırılır

Baştan ayağa muayene edilir

Tedavi edilmesi gereken başka sorunları varsa acil bakım verilerek hastaneye nakledilir.

 

YÜKSEK DOZ / ZEHİRLENME

Bilinç kaybına/komaya neden olabilecek yüksek doz/ zehirlenme nedenleri

- Alkol: Ethanol/Methanol

- Narkotikler

- Sedatifler-hipnotikler

- Çözücülerin solunması

- Uyarıcılar (Stimulants)

 

Değerlendirme:

Vücudunda iğne izleri var mı?

Gözbebeklerinin tepkisi nasıl?

Solunum hızı yavaş mı?

Eşlik eden hipotansiyon var mı?

Davranışları garip mi?

Solunumun da koku var mı?

Dudak mukozasında renk değişikliği, kusmuk var mı?

Geçmişte uyuşturucu kullanma ya da zehirlenme öyküsü var mı?

 

ÜREMİ / METABOLİK SORUNLAR

Kişiyi komaya/bilinç kaybına sokabilecek metabolik sorunlar:

Üremi / Böbrek Yetmezliği

Hipertiroidizm

Hipotiroidizm

Addisonian Nöbeti

Hepatik Koma / Ensefalopati

Değerlendirme

- Hastalığı ile ilgili herhangi bir kimlik, kolye ya da künyesi var mı?

- Hastanın kullandığı ilaçlar var mı?

- Baştan ayağa muayene bulguları neler?

Bu hastalarda baştan ayağa muayene ile şimdiki ve geçmiş hastalık öyküsü çok önemlidir.  

 

YARALANMA /TRAVMA

Oluşturdukları hipovolemi ve hipoksi ile kişide komaya/bilinç kaybına neden olan yaralanmalar:

- Beyin sarsıntısı (Concussion)

- Beyin hasarı (Cerebral contusion)

- Kafa içi kanama (Intracranial hematoma)

- Hipovolemi

- Hipoksi

 

Değerlendirme

Baştan ayağa muayene bulguları?

Kafa yaralanması ile ilgili bulgular?

Şimdi ya da geçmişte kafa yaralanması olmuş mu?

 

Acil Bakım

ABC leri değerlendirin

Gerekiyorsa omurganın hareketini sınırlandırın

Soluk yolunu açın ve açık kalmasını sağlayın

Gerekiyorsa solutun

İhtiyacı kadar oksijen verin

Damar yolu açın ve %0.9 NaCl başlayın; sistolik kan basıncı 90 mm Hg olacak şekilde ayarlayın

Diğer sorunları araştırın: EKG, Kan şekeri

Travma merkezine nakledin

 

BULAŞICI HASTALIK / YÜKSEK ATEŞ

Genellikle yüksek ateş oluşturarak ya da beyin hücrelerini etkileyerek bilinç kaybına yol açabilecek bulaşıcı hastalıklar:

- Menenjit

- Ensefalit

- Beyin iltihabı

- Sepsis

- Yüksek ateş

 

Değerlendirme esnasında aşağıdaki sorulara alınacak cevaplar tanı koymada ve tedaviyi belirlemede önemlidir:

Baş ağrısı?

Yüksek ateş?

Boğaz ağrısı?

Ense sertliği?

Döküntü?

Sistemik bir infeksiyonun bulguları?

 

Acil Bakım

Bulaşıcı hastalıklardan korunma önlemlerine uyulur

ABC ler değerlendirilir

Gerekiyorsa soluk yolu açılır ve solutulur

Oksijen verilir

Damar yolu açılır

Durumuna göre

- Yüksek ateş için doktora danışılarak acetaminophen

- Sıvı kaybı için serum/rehidratasyon verilir

 

PSİKOLOJİK

Komaya/bilinç kaybına neden olabilecek psikolojik sorunlar:

İsterik taklit

Katatoni

- psikomotor rahatsızlık olarak adlandırılan vücudun kasılması, negativizm veya çevreye karşı tepkisiz kalma(stupor)

- Şizofreni, ruhsal bozukluk ya da organik zihinsel bozukluklarda görülebilir

 

Değerlendirme

Koşulları değerlendirin

Bu duruma neden olan sorun nedir?

Önceki davranışlarını değerlendirin

Geçmişte benzer krizler  olmuş mu? 

Kullandığı ilaçlar ve hastalık öyküsü?

 

GENEL OLARAK BİLİNÇ KAYBININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Bilinç kaybına neden olan herhangi bir sorun var mı(olmuş mu)?

Bilinç kaybı nasıl ilerleme göstermiş (birden bire, gittikçe bozularak vs)?

Daha önce benzeri bir durum olmuş mu? Oldu ise ikiside aynı mı yoksa önceki ile arasında fark var mı?

Bilinç Düzeyi nasıl?

- Önce AVPU değerlendirilip, bulgular saati ve dakikası ile yazılır

- GKS (daha sonra yapılabilir)

Soluk yolu tıkanması veya olasılığı var mı? 

Solunum gücü? Solunum sayısı ve derinliği yeterli mi?

- Kafa içi basınç artması sonucu oluşan solunum yetmezliği var mı? (düzensiz solunum gibi)

Dolaşım sorunları var mı? Şok, hipotansiyon, hipertansiyon, hipovolemi gibi

Sinir sistemi değerlendirilmesi (hareket ve duyu algılama durumu)

- Vücudun duruş şekli? Kasların gerginliği?

- Gözbebeklerinin ışığa tepkisi?

- Gözlerin hareketleri?

- Gözbebeklerinin eşitliği?

Hastalık Öyküsü: geçmişteki, son günlerdeki ve şimdiki

 

ACİL BAKIM

Amaç:

Hipoksi önlenmelidir; soluk yolunun açıklığı sürdürülerek ve solunum desteklenerek

Dolaşımın düzeni  sağlanmalı; hipotansiyon ve şok oluşması engellenmelidir

Beynin daha fazla zarar görmesi engellenmelidir

Soruna yol açan nedenler(AEİOUTİPS) varsa düzeltin

Oluşabilecek zararlardan koruyun ki, ikinci bir beyin hasarı oluşmasın

 

 Başa Dön

 

 

SİNİR SİSTEMİ İLE İLGİLİ DİĞER SORUNLAR

 

BAŞ AĞRISI

Çok sık karşılaşılan bir yakınmadır.

Birçok insanda sıkça görülür.

Baş ağrılarının aşağı yukarı 1/3 ü migren tarzındadır.

Baş ağrısı bazen ciddi bir sorunun habercisi olabilir.

Baş ağrılarının özellikleri:

- Birden bire ortaya çıkabilir, sürekli devam edebilir, tekrarlayabilir

- Baş ağrısı yaygın olabileceği gibi başın sadece bir kısmında da olabilir

- Ağrı hafif, orta ve şiddetli olabilir

- Nedeni çoğu kez saptanamayabilir

 

DAMARLARA BAĞLI SORUNLARDAN KAYNAKLANAN BAŞ AĞRILARI

MİGRENLER

Dakikalar, saatler ya da günlerce sürebilir

Genellikle çok yoğun ve zonklayıcı bir ağrıdır

Kişide ışığa hassasiyet oluşur

Genellikle tek taraflıdır

Her zaman olmasa da aura sonrası ortaya çıkar

Kadınlarda daha sık görülür

 

YIĞILMA-KÜME-SALKIM-CLUSTER DENİLEN BAŞ AĞRILARI

Baş ağrıları dizisi

Birkaç dakika ile birkaç saat sürebilir

Birden bire ortaya çıkar, yoğun bir ağrıdır

Genellikle tek taraflıdır

Çoğu kez burun tıkanıklığı, burun akıntısı ya da ağrının olduğu taraftaki gözde yaşarma ağrıya eşlik eder

Erkeklerde daha sık görülür

 

GERİLİM/ TANSİYON BAŞ AĞRISI

En sık rastlanılan baş ağrısıdır

Düzenli oluşur

Genellikle sabah başlar ve gün boyu devam edebilir

Künt bir ağrıdır

Boyunda ve/veya başta basınç hissi vardır

 

ORGANİK (ORGANA BAĞLI) BAŞ AĞRISI

Nadiren görülür

Vücuttaki herhangi bir hastalık ya da yaralanmaya bağlı ortaya çıkar: Tümör, bulaşıcı hastalık, infeksiyon, menenjit, hipoglisemi vs.

 

CİDDİ SORUNLARA BAĞLI  BAŞ AĞRILARI

Yakınmalar genellikle; “bugüne kadar yaşadığım en kötü baş ağrısı”, “tam burada bir şeyler yırtılıyor” şeklindedir.

Ağrı ensede, kafa tabanında yerleşikse subaraknoid kanama, kafa içi kanama olasılığı vardır

 

URLARA BAĞLI  BAŞ AĞRILARI

Urlara bağlı baş ağrılarına daha az rastlanır. Tetikleyicileri: kalıtım, radyasyona maruz kalmak, tütün içmek, mesleki nedenlerle zehirlere maruz kalmak, ilaçlar/uyuşturucular/zehirler, diyet olabilir.

Patofizyolojisi:

Genellikle başka yerdeki kanserin (kötü huylu / habis ur) yayılması(metastazı) ile ortaya çıkar

Değerlendirme:

Nörolojik muayeneye odaklanılmalıdır, tanı koymaktan ziyade, ayırıcı tanıları elemek önemlidir

 

 Başa Dön

 

 

KASLARDA  ZAFİYET/YOZLAŞMA (MUSCULAR DYSTROPHY)

Kalıtsal bozukluktur, kas liflerinin yapısında zafiyet vardır(distrofi).

Önce kalça ve bacak kaslarında başlar, daha sonra pektoral ve üst kol kaslarına yayılır, ilerleyicidir ve erken yaşlarda(genç ergenlikte) ölüme neden olur.

Çeşitleri:

Duchenne, Fascioscapulohumeral, Limb Girdle, Myotonic

 

DUCHENNE DYSTROPHY

Daha ziyade çocuk yaşlarda ortaya çıkan kas yozlaşmasıdır

Genellikle 6 yaşlarda başlar

Karşılıklı kaslarda zayıflık başlar

 

MULTİPLE SKLEROZ (MS)

MSS nin myelinizasyon bozukluğu sonucu ortaya çıkar, vücudun savunma hücreleri sinir hücresinin uzantısı olan aksonu saran myelin kılıfını tahrip eder.

Sonucunda beyin ve omurilikte sertleşen (sklerotik) yamalar/kısımlar oluşur.

Öncelikle genç erişkinlerde görülür

 

HASTALIĞA ÖZGÜ BELİRTİ VE BULGULAR:

Görme kaybı, çift görme

Kaslarda zayıflık, his kaybı

Bulguların alevlenme ve hafifleme dönemleri olur

Göz dönmesi (nistagmus)

Nistagmus:

Göz küresinin herhangi bir yönde istem dışı devamlı titreme hareketi göstermesi

 

PARKİNSON

Dopamin eksikliğine bağlı bazal gangliyonlardaki yozlaşmış (dejeneratif) değişiklikler sonucu oluşur.

Düzenli kas kasılmaları(titremeler), hareketlerde sertlik, düşkün gibi duruş özelliklerindendir

Genellikle 40 yaşından sonra görülür

60 yaş sonrasında ise sinir sisteminde kayıplar görülür

 

MERKEZİ AĞRI SENDROMU(TRİGEMİNAL NEVRALJİ, CENTRAL PAIN SYNDROME)

Trigeminal Nevralji (TGN) olarak da bilinir.

Trigeminal sinirin bir veya birden fazla dalının etkilenmesiyle oluşur.

Genellikle ağız içindeki trigger (tetikleyen) noktalarına dokunulduğunda ortaya çıkar.

Nedenleri:

- Tümör

- Bazı ilaçlar (phenothiazines) olabilir.

TG nevralji, 5.kraniyal sinirin duyusal dallarının etkili olduğu yüz bölgesinde; bıçak saplanır tarzda, tekrarlayan yüz ağrıları ile kendini gösteren bir ağrı sendromudur.

Nevraljiler primer ve sekonder olarak gruplandırılabilir:

Primer nevraljilerin neden belli değilken, sekonder nevraljilerin nedeni bellidir, çoğunda kök giriş bölgesinde bası olduğu görülür.
 

BELL’S PALSY (BELL PARALİZİSİ - YÜZ FELCİ)

Yüz kaslarında genellikle tek taraflı his kaybı ya da felç kaybı vardır.

7.kafa(yüz) sinirinin (cranial nerve) görevini yapamaması sonucu ortaya çıkar.

Nedenleri:

Genellikle viral infeksiyon

Yaralanma 

Herpes simpleks

Lyme hastalığı

Bilinemeyen/açıklanamayan

 

 

AMYOTROPHİC LATERAL SCLEROSİS (ALS)

ALS nin anlamı:

Omurilikte kasları besleyen yan (lateral) taraftaki sinirlerin zarar görmesi sonucu kasların beslenememesi ve katılaşmasıdır.

Hastalık ABD'de Lou Gehrig hastalığı olarak biliniyor. En meşhur hasta Stephen Hawking tir

Bazı Avrupa ülkelerinde MNH yani motor sinir hastalığı ya da Charcot hastalığı olarak da bilinir. Aslında MNH, ALS'nin de içinde olduğu hastalık grubunun genel adıdır.

Charcot ise hastalığı ilk tanımlayan hekimdir.

Uluslararası isim olarak genellikle ALS/MNH veya İngilizce metinlerde ALS/MND geçmektedir.
ALS yani amiyotrofik lateral skleroz, ilerleyici bir sinir sistemi hastalığıdır.

Hastalık alt ve üst motor(hareket) sinirleri etkiler.

Motor sinirler beyinden omuriliğe, oradan kaslara giderek hareketlerimizi düzenler.

Bu hastalıkta zarar gören motor sinirleri kas hareketlerine engel olur.

Hastalığın ileri evrelerinde felç gelişir.

Buna karşılık genellikle akli yetenekler etkilenmez.

Hastalığın nedeni tam olarak bilinmiyor.

Araştırmacılar sinirlerin bağlantı yerlerinde glutamat denen bir nörotransmitterin aşırı miktarda bulunduğunu, bunun normal iletiyi engellediğini buldu.

Bu fazlalığın nedeni ise henüz bilinemiyor.

Tarım ilaçları gibi bazı çevresel etkenlerin hastalığı tetiklediğinden şüpheleniliyorsa da kesin bir bilgi yok henüz.

HASTALIĞIN SEYRİ:

Hastalığın başlangıç belirtileri çok hafif olduğundan çoğu kez fark edilmeyebilir.

Özellikle kol ve bacaklarda olmak üzere, kas güçsüzlüğü ile başlar.

Konuşma, çiğneme ve nefes alma etkilenir.

Yutma eylemi bozulunca, ağızda tükürük birikir dolayısıyla konuşma zorlaşır.
Kaslar sinirler tarafından uyarılmadığından yapısı bozulur ve iş görmez hale gelir.

Kol ve bacaklar incelir.

Özellikle el ve ayak kaslarında seğirme ve kramplar olabilir.

Kişi kol ve bacaklarını iyi kullanamaz.

Kontrol edilemeyen ağlama ve gülmeler olabilir.
Başlangıç belirtileri her hastada aynı olmaz.

Kimi hasta halının saçaklarına takılmaya, tökezlemeye başlar; kimi hasta eşyaları kaldırmakta zorlanır, kimisi de konuşurken kelimeleri yuvarladığını fark eder.
Kas zafiyeti önce bir kas grubundan başlar, yavaş yavaş diğer kas gruplarına yayılır.

Kaslardaki iş görememenin derecesi ve hastalığın ilerleyişi hastadan hastaya değişir. Solunum kaslarının giderek daha fazla etkilenmesi ve buna bağlı solunum güçlüğü hastalıkta gelinen son aşama olur.
Hastalıkta genel olarak duyular, idrar ve barsak işlevleri, cinsel işlevler etkilenmez. Kalp kası zarar görmez. Göz kasları çoğu kez en son etkilenen kas olur, kimi zaman da hiç etkilenmez. Kişinin zihinsel yetenekleri normaldir.
Hastalığın nedeni bilinmediğinden nedene yönelik tedavi edilemiyor.

Üst motor sinirlerin yani beynin motor korteksinin hasarı sonucu kas spastisitesi ve katılık oluşur.

Beyin sapı ve omurilikte bulunan alt motor sinirlerin hasarı ise kas güçsüzlüğü, kas erimesi (atrofi) ve kas seğirmelerine (fasikülasyona) neden olur.

ALS genellikle hem üst hem de alt motor sinirleri tutar.

Fransız nörolog Charcot ilk kez 1874 yılında hastalığın özelliklerini tanımlamış, omurilik ve kas belirtilerine dayanarak ALS ismini vermişti.
Hastalık her kesimden insanda görülebilmesine karşın, erkeklerde ve yaşlılarda daha fazla rastlanır.

Ortalama başlangıç yaşı 55 olsa da, son zamanlarda daha genç kişilerde de teşhis edilmektedir. ALS 12 yaşında da, 98 yaşında da görülebilir. Toplumda rastlanma sıklığı olarak 100.000 kişide 0.5 - 2.4 sayısı veriliyor.

Belli bir nüfusa bakıldığında ise yüz bin kişiden on birinin hasta olduğu görülür.
ALS bulaşıcı bir hastalık değildir.

Ama bazı kişilerde kalıtsal özellik gösterebilir.

Tüm ALS hastalarının yaklaşık %10'u kalıtsaldır. Bu duruma ailevi ALS deniyor.

Kalıtımla ilgisi olmayan tipe ise sporadik ALS denir.

Ailevi tipte anne veya baba ALS olduğunda doğan her iki çocuktan birinde hastalık olabilir.
Hastalığın Teşhisi:

ALS nöroloji denen sinir hastalıkları uzmanlığını ilgilendiren bir hastalıktır.

Hastalık pek çok kas ve sinir hastalığı ile karışabildiği için teşhisi uzun zaman alabilir.

Teşhiste manyetik rezonans görüntüleme ve elektromiyogram denen yöntemlerden, kastan parça alınarak değerlendirilmesinden ve kanın incelenmesinden yararlanılabilir. Elektromiyogram kasın etkinliğinin normal olup olmadığını gösteren bir testtir.

En iyi tanınan ALS hastası dünyaca ünlü bilim adamı astrofizikçi Stephen Hawking‘tir; hastalığının tanısı 1963 yılında konulmuştur.

[ALS ile ilgili bilgilerin alındığı site: http://www.als.org.tr/als.asp , Aralık 2006]

 

 

SPİNA BİFİDA

Cenin (embriyon)döneminde, omurga oluşurken, kemiklerin gelişimlerini tamamlayamamaları sonucunda omurgada bir boşluk veya açıklık kalmasıdır.

Omurilik etkilenir ve dışarı doğru balonlaşabilir.

Değişik görünümlere neden olabilirler. Çocuğun acilen ameliyat edilmesi gerekir. Lateks alerjisi olasılığı fazladır

[Spina bifida konusunda daha fazla bilgi edinmek isterseniz bakınız: http://med.ege.edu.tr/spina/ ]

 

ÇOCUK FELCİ (POLİOMYELİT)

Omurilikteki gri maddenin, Poliomyelit virusu ile iltihaplanması sonucu oluşur.

Virus kana oradan da sinir sistemine girerek hastalığı oluşturur.

Bacaklarda felce neden olur.

Polio aşısı ile engellenebilen bir hastalıktır.

 

 Başa Dön

 

 

KAFA İÇİ BASINCI (KİB)

Kafa içi basınç artması sendromu (KİBAS) pek çok nörolojik ve nöroşirürjikal hastalığın gelişiminde  bir son ortak yol olarak ortaya çıkar.

Nadiren spontan iyileşmeler olursa da genelde ilerleyici bir tablodur.

KİBAS’a  yol açan hastalık ve/veya KİBAS’ın kendisi tedavi edilmezse hastanın ölümüne yol açabilir.

Bir sendrom olarak KİBAS’ı ele almadan önce kafa içi basıncı (KİB; intrakranyal basınç-İKB) artışıyla ilgili temel fizyolojik ve fizyopatolojik mekanizmaların anlaşılması gerekir.

 

NORMAL KAFA İÇİ BASINCI

KİB, epidural veya subdural mesafeden ya da lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS) ölçülen basınçtır.

Normal koşullarda hasta yan yatar ve başı lomber bölgeyle aynı hizadadır.

Ölçülen basınç mmHg, mmH20 veya kPa birimleriyle ifade edilir; 10 mmHg = 136 mmH2O = 1.3 kPa’ dır.

Erişkinlerde normal KİB 0-15 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamış bebeklerde ise 0-5mmHg dır.

 

Monro-Kellie Doktrini

1783 yılında Edinburgh’lu anatomist Alexander Monro tarafından ortaya atılan ve sonrasında 1825 yılında patolog George Kellie tarafından geliştirilen doktrine göre beyin, BOS ve kan hacimlerinin toplamı kafatasının içinde sabit bir toplam hacim oluşturur.

Bunlardan birindeki artış, diğerlerinde eşit azalma ile dengelenir.

H hacim olarak kabul edildiğinde bu eşitlik:

[ HBeyin + HBOS + HKan = Sabit] =>  Monro-Kellie doktrinini tanımlar.

 

Bu eşitlikte yaklaşık 1400 cc lik bir hacimle beyin toplam hacmin % 80 ini oluştururken, yaklaşık 150 ml ile kalan % 20 lik hacmi BOS ve kan eşit olarak paylaşırlar.

Bu eşitliğe kafa içinde gelişen bir kitleyi (örneğin hematom ya da tümör) eklediğimizde Monro-Kellie doktrini şu şekilde ifade edilir:

HBeyin + HBOS + HKan + HKitle = Sabit

 

Sıvıların hacim - basınç ilişkilerini belirleyen fizik yasalarına göre; esnek olmayan bu kafatası boşluğunda bulunan hacimlerden birinde artış olduğunda önce BOS ve kan hacminde azalma olur.

Hacim artışı devam ettiğinde ve daha fazla uzaklaştırılabilecek kan ya da BOS hacmi kalmadığında KİB da bir artış olur.

Biraz daha açarsak: kafatası içindeki boşluğun % 80 ini beyin, kalanını da eşit olarak kan ve BOS dolduruyordu.

Yer kaplayan bir kitle oluştuğunda önce ventrikül ve sisternalardaki BOS omurilikteki boşluğa doğru yer değiştirir, ardından kan dışarı itilir.

Bu durum gelişen kitleye yer kazandırır ve kafa içi basınç artışı tamponlanır.

Kitle büyümeye devam ettiğinde yer değiştirebilecek hacim kalmaz ve KİB artar.

Bu noktadan sonra küçük hacim artışları (dH), giderek artan oranlarda (dB) basınç artışına neden olur.

 

BOS

BOS nın başlıca üretim yeri lateral, III. ve IV. Ventriküllerdeki koroid pleksustur (%70-80). BOS  üretimi yaklaşık dakikada 0.35 ml, günde toplam 500ml dir. Ciddi KİB yükselmelerinde yüksek miktarda BOS un vasküler sisteme akıtılması, beynin yükselen KİB a karşı ana korunma mekanizmalarından biridir, BOS üretiminde de yaklaşık %20-30 civarında bir azalma meydana gelebilir.

 

 Başa Dön

 

 

BEYİN ÖDEMİ

Beyin Ödemi, beyindeki su miktarının artışına bağlı olarak beyin hacminde meydana gelen artış olarak tanımlanabilir.

Beynin su oranı normalde gri madde için % 80, ak madde için % 68 dir.

Değişik beyin ödemi tipleri tanımlanmıştır.

Ancak çeşitli beyin ödemlerinde ortak nokta kan damarlarından beyne artan oranlarda sıvı geçişidir.

Starling yasasına göre:

[Kapiller hidrostatik basınç + Doku kolloid osmotik basıncı = Doku hidrostatik basıncı +  Plazma kolloid osmotik basıncı]

Dolayısıyla, beyne sıvı geçişinin nedeni, bu dengeyi bozan: damar içi hidrostatik basıncın artması, damar duvarındaki endotel tabakasında oluşan hasar ve plazma kolloid onkotik basıncının azalması olabilir.

 

[Kaynak: KAFA İÇİ BASINÇ ARTMASI SENDROMU, Talat KIRIŞ, Doç Dr., İÜ İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı

http://www.itfnoroloji.org/kibas/kibas.htm, aralık 2006]

 

 Başa Dön

 

 

KAYNAKLAR:

(Erişim tarihi Aralık 2006; yukarıda belirtilen kaynakların dışında yararlanılanlar)

Guyton ve Hall Tıbbi Fizyoloji, 9. Ed.,1996, Nobel Tıp Kitabevleri.

http://www.templejc.edu/dept/ems/Pages/PowerPoint.html,

Bledsoe B.E., Porter R.S., Shade B.R.; Brady Paramedic Emergency Care, 2nd 1994, PrentinceHall.

Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi, “Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi “, 4. Baskı, 1991 Nassetti Limited, İstanbul. (1987, AAOS, USA)

http://connection.lww.com/products/stedmansmedict/primalpictures.asp

http://bio1152.nicerweb.com/Locked/media/ch49/

http://faculty.dccc.edu/~swindig/DCCC-Unit-V-Muscular-System.pdf

http://www.sbhsd.k12.ca.us/~kfoster/Unit4Ch9,10/?D=A

http://library.thinkquest.org/C0126536/main.php?currentchap=1&currentsect=neuron.htm (sinir sistemi hücreleri ile ilgili güzel bilgi için:)

http://www.degeneratie.nl/index.asp?PaginaID=1825

http://tnz.hiim.hr/prirucnik/spina.html

http://www.pmdfoundation.org/neurons_and_myelin_damage.htm

 

 

[ [Yukarıdaki bilgilere ilave olarak aşağıdaki bilgileri aldım, daha ayrıntılı bilgi edinmek isterseniz: bu bilgilerin kaynağı:  http://www.turkepilepsi.org.tr/?parentID=138, Aralık 2006)

 

 

JENERALİZE TONİK - KLONİK (TÜM VÜCUDU ETKİLEYEN GÜÇLÜ KASILMALARIN OLDUĞU) NÖBETLER

Jeneralize nöbetler tüm beyne yayılırlar.

En sık rastlanan tipi jeneralize tonik-klonik nöbetlerdir.

Bu nöbet şekli, halk arasında “sara nöbeti” olarak bilinir.

Kişi önce kaskatı kesilir ve yere düşer.

Tüm vücut kaslarında kasılıp gevşemeler bunu izler.
Nöbet esnasındaki şiddetli hareketler ve hareketlerin kişinin kontrolü dışında olması epilepsiyi esrarengiz kılan mitlerin kökenini oluşturmaktadır. Cin çarpmış, cin girmiş gibi halen rastladığımız söylemler bunlara dayanmaktadır.

Tonik - klonik nöbetler tanısı en kolay olan epilepsilerdir.

 

JENERALİZE TONİK-KLONİK NÖBETLER NASIL OLUŞUYOR?
Eski ismi "grand mal"dir ve bazı hekimler bunu halen kullanmaktadır.

NÖBETİN TONİK DÖNEMİ kişinin kaskatı kesildiği dönemdir.

Beyin hücreleri omurilik üzerinden kaslara emir göndererek, kasların kasılmasını sağlar.

Göğüs kafesi kaslarının kasılması ile akciğerden boşalan hava haykırmaya neden olur.

Kısa bir süre soluk alma durur ve kişi morarır.

İdrar torbası dolu ise idrarını kaçırabilir.
Bir dakika kadar sonra
KLONİK DÖNEM başlar.

Bu dönem kasların kasılıp gevşemeleri ile seyreder.

Kişi bu esnada dil veya yanaklarını ısırabilir.

Bir dakika kadar süren bu durumdan sonra hareketler azalarak durur ve kaslar gevşer.

Bu dönemlerde bilinç kaybı vardır.

Hastalar yavaş yavaş tekrar kendilerine gelirler.

Bilinç önce kısmen düzelir, hasta şaşkın haldedir, bir süre bir şey hatırlamaz, uykulu bir hali vardır.

Baş ağrısı ve kas ağrılarından yakınır.

Kendine gelme süresi kişiden kişiye ve nöbetin şiddetine göre değişir.

Nöbet bir veya iki dakika sürer.

Nöbet beş dakikadan uzun sürerse veya kişi ilk kez nöbet geçiriyorsa hemen tıbbi yardım için acil servise başvurmak gerekir.

Eğer bu nöbetlerin öncesinde herhangi bir öncü belirti (aura) yoksa, bu kişi için bir şanssızlıktır.

Çünkü nöbet öncesi tedbir alma olanağı kalmamaktadır.

Ne yazık ki, öncü belirtisi olmayan nöbetler tehlikeli kazalara neden olabilmektedir.

Bu nedenle bu tür nöbeti olan kişilerin tehlikelere karşı daha dikkatli olması gerekir.
Pek çok kişi nöbetten saatler öncesinde kendisini iyi hissetmediğini, huzursuzluk ve ağırlık hissettiğini söylemektedir.

Öncü belirti(Prodrom) olarak adlandırılan bu dönemin algılanması bilinirse yararlı olur.

 

Hekim tanı koyarken:

İdyopatik, kriptojenik veya semptomatik olarak sınıflandırır:

İDYOPATİK- bilinen bir sebebi yok

KRİPTOJENİK - sebebi var ama mevcut araştırmalarla saptanamıyor

SEMPTOMATİK - sebebi biliniyor

 

Jeneralize epilepsilerin çoğunluğu idyopatiktir.

Beyinde herhangi bir hasar bulunamaz.

Bu grup epilepsilerde cerrahi tedavi yapılamaz.

Çünkü cerrahi ile çıkarılacak hasarlı doku mevcut değildir.

Ancak doğru tanı konulan ve uygun tedavi yapılabilen jeneralize epilepsi hastalarında nöbetin denetimi oldukça iyidir.

Pek çoğunun yaşam kalitesi, tedavi ile çok iyi duruma gelmekte ve kişi normal bir hayat sürdürebilmektedir.

 

ABSANS NÖBETLERİ

Absans nöbetleri, jeneralize nöbetler olarak adlandırılan tüm beyine yayılan nöbetlerdendir. Önceleri absans nöbetleri KÜÇÜK HASTALIK anlamına gelen PETİT MAL adıyla anılıyordu.

Hafif olan bu nöbetler çok sık olursa yaşamı etkileyebilir.

Nöbet esnasında kişiyi gözlemleyenler, hayale dalmış zannedebilirler.

Ancak absans nöbet sırasında kişi uyarıları algılayamaz ve çevresinden haberdar değildir, kısa süreli bilinç kaybı mevcuttur.
Absans nöbetleri erişkinlerde de görülebilir çocuklara nispeten nadirdir.

Genellikle 6 - 12 yaş arasında ve kızlarda daha sık rastlanır.

İlaç tedavisine iyi cevap verir.

Bazı çocuklarda daha ileri yaşlarda tonik - klonik nöbetler ortaya çıkabilir.  

Çocukların ailelerinin % 25 - 40'ında benzer nöbetler görüldüğü bildirilmiştir.

Çocukların zaman zaman hayallere dalmaları bu nöbetlerin fark edilmesini zorlaştırmaktadır. Bazen günde yüzlerce kez böyle nöbetler görülebilir.

Bu okulda öğrenmeyi ve çeşitli aktivitelere katılımı engelleyebilir.

Cümlenin başını duyup sonunu duymayabilir ve bunun sonucunda çocukta davranış bozukluğu olduğu sanılabilir.

Derin derin soluk alıp verme sırasında bu tip nöbetlerde artma görülmektedir.

Bu nedenle tanı amacıyla yapılan EEG'de hastaya derin nefes alıp verdirilerek nöbet kaydedilmeye çalışılır.

Nöbet sırasında EEG çekilmesinin tanının kesinleştirilmesinde en önemli anahtar olduğu unutulmamalıdır.

 

MİYOKLONİK NÖBETLER VEYA SIÇRAMA NÖBETLERİ
Çoğumuz uykuya dalarken, boşluğa düşme hissi ile sıçrarız.

Bu epilepside görülen miyoklonik nöbetlerin aynısıdır.

"Miyo" kas , "klonus" sıçrama anlamına gelir.

Kaslarda kısa süreli ani kasılma ile kendisini gösterir.

Bazen tüm vücudu etkiler, bazen de tek veya iki kol ile sınırlı kalır; bazen baş ta etkilenebilir.

Bu sıçramaların uykuya dalarken olması fizyolojiktir, yani hastalık anlamına gelmez.

 

TONİK VE ATONİK NÖBETLER
Tonik nöbet sırasında tüm kaslar kaskatı olur ve hasta yere düşer.

Atonik nöbetlerde ise tam tersi olur, yani kasılma yerine kaslarda gevşeme olur ve kişi yere yıkılır.

Ani yere yıkılmaya rağmen hızla tekrar kalkmayı başarırlar.

Bu düşmeler genellikle öne doğru olur ve kişi başını yere vurabilir.

Çok sık tonik ve atonik nöbetleri olanlarda başa geçirilen kask gibi özel koruyucu önlemler yararlıdır.] ]

 

 Başa Dön

 

Anasayfaya Dön