İLERİ SOLUK YOLU AÇMA VE SOLUTMA YÖNTEMLERİ

 

İYD KAPSAMINDA SOLUK YOLU AÇMA VE SOLUTMA YÖNTEMLERİ

ETT

ÇOCUKLARDA ETT

İYD KAPSAMINDA DİĞER SOLUK YOLU AÇMA YÖNTEMLERİ

 

 

 

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ KAPSAMINDA SOLUK YOLUNU AÇMA VE  SOLUTMA YÖNTEMLERİ

 

GASTRİK (MİDE İLE İLGİLİ) TÜPLER 

Nazogastrik tüp

Özefagus hastalıklarında veya yüz yaralanmalarında dikkatli olunmalıdır

Bilinçli hastalara uygulanır ancak rahatsızlık vericidir

Hasta konuşabilir

Balonlu maske kullanıldığında yüze oturmayı engelleyeceğinden dışarı hava kaçmasına neden olur 

Nazogastrik Tüpün Hastaya Takılması

Hastaya uygun boyutu seçin (French)

Uzunluğunu ölçün (burundan kulak memesine oradan da ksifoid çıkıntıya kadar)

Tüpün ucuna suda çözünen kayganlaştırıcıdan sürün

Aseptik (mikropların bulaşmasını önleyici) yöntemlerle çalışın

Mümkünse hastayı dik oturtun

Burun deliğinden sokun ve çeneye doğru ilerletin

Ölçülen uzunluk kadar yavaş yavaş ilerletin bu esnada hastaya yutkunmasını söyleyin

Doğru yerleştiğinin değerlendirilmesi

Hava verip steteskopla dinlenilebilir

Enjektöre mide sıvısı çekilebilir

Çıkmaması için sabitle

Düşük vakumlu aspiratöre bağlanabilir (80 – 100 mm Hg) 

 

Orogastrik tüp

Genellikle bilinci kapalı hastalarda uygulanır

Daha büyük tüp kullanılabilmektedir

Yüz yaralanmalarında güvenlidir

Orogastrik Tüpün Hastaya Takılması

Hastaya uygun boyutu seçin (French)

Uzunluğunu ölçün (dudak kenarından kulak memesine oradan da ksifoid çıkıntıya kadar)

Tüpün ucuna suda çözünen kayganlaştırıcıdan sürün

Aseptik (mikropların bulaşmasını önleyici) yöntemlerle çalışın

Hasta bilinci kapalı olduğundan sırt üstü yatmaktadır 

Tüpü ağzına sokun sürekli ama dikkatlice ilerletin

Doğru yerleştiğinin değerlendirilmesi

Hava verip steteskopla dinlenilebilir

Enjektöre mide sıvısı çekilebilir

Çıkmaması için sabitle  

 

Başa Dön

 

 

ENDOTRAKEAL TÜP (ETT)

Endotrakeal tüp, özel yapım hortum olup, hastanın solutulması amacıyla soluk borusuna yerleştirilir. Bu tüpün yerleştirme işlemine de Endotrakeal Entübasyon denilmektedir.

- EET nin ölçüleri iç çapına (inside diameter [ID]) göre “mm” olarak belirlenmiştir

- Balonlu ve balonsuz olarak iki çeşittir

 

Kullanılma Nedenleri  

- Soluk yolunun sürekli açık kalmasını sağlar

- Birkaç ilacın bu yolla verilmesini sağlar (LANE)

- Solutmayı ve oksijenlendirmeyi kolaylaştırır

- Alt soluk yolunun aspirasyonuna olanak sağlar

 

Uygulanması Önerilen Koşullar

- Var olan ya da oluşan solunum yetmezliğinde

- Solunum durmasında (Apne)

- Hastanın solunumunu sürdürebilme olanağı kalmadığında

 

ÖNERİLMEYEN entübasyon uygulamaları

- Ben entübe edebiliyorum o halde entübasyon yapmamda sakınca yok

- Çünkü hastanın bilinci kapalı (unresponsive)

- Entübasyon yapmadan hastaneye götüremem

 

ETT nedeniyle oluşabilecek sorunlar

- Yumuşak doku yaralanması veya kanaması 

- Dişlerin zarar görmesi

- Larinks ödemi ve/veya laringospazm

- Ses tellerinin zarar görmesi

- Barotravma, soluk yoluna mide içeriğinin kaçması

- Hipoksi

- Yemek borusuna girmesi

- Ana bronşlardan birine girmesi 

 

ETT yi Soluk Borusuna Yerleştirme Yöntemleri

- Laringoskopla, ağızdan soluk borusuna yerleştirme (Orotracheal Intubation)

- Körleme, burundan soluk yoluna yerleştirme (Blind Nasotracheal Intubation)

- Parmakla yerleştirme (Digital Intubation)

- Retrograde Intubation

- Transillumination

 

 Başa Dön

 

 

ETT yi LARİNGOSKOP YARDIMIYLA AĞIZDAN SOLUK BORUSUNA YERLEŞTİRME

 

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON (OROTRACHEAL INTUBATİON)

Temel yaşam desteği uygulamalarının yetersiz kaldığı durumlarda, İleri soluk yolu yöntemleri kullanılmaktadır.

Endotrakeal entübasyon, endotrakeal tüpün (ETT) hastanın ağız veya burnundan sokularak, ses telleri arasından ve larenksden geçirilerek trakeaya yerleştirilmesidir.

Acil bakım elemanı, tüpün aralarından geçeceği ses tellerini görebilmek için laringoskop kullanır.

Tüp yerleştirildikten sonra, tüpün sonuna yakın bölümündeki balon, 5 – 10 cc havayla şişirilir; şişirilen balon soluk yolunu kapatacağından farenksteki katı ve sıvıların akciğerlere kaçmasını önler, verilen havanın da akciğerlere doğrudan girip çıkmasını sağlar.

ETT ile soluk yolu tamamen kontrol altında tutulabilir ve gerekirse uzun süre yerinde bırakılabilir.

Endotrakeal tüpün pek çok boyu var, hastaya uygun boyun seçilmesi önemlidir.

Pek çok erişkin erkekte 7,5 - 8 mm çaplı tüpler uygundur.

Çocuklarda uygun tüp boyunu seçmek için, hastanın küçük parmağının tırnak ortasına düşen bölümünün çapı ile tüpün iç çapının aynı olması, kabaca bir fikir verir.

Uygun tüp boyu seçildikten sonra bir şırıngayla balonu şişirip havanın kaçağı olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Balonu denedikten sonra içindeki 10 cc hava enjektöre geri çekilir ve entübasyon tüpü yerleştirilip şişirilene kadar tüpe bağlı bırakılır (zaman kazanmak açısından).

Artık çok sık kullanılmasa da bazı yumuşak ETT ler yerleştirilirken kıvrılmasın diye içine plastik kaplı kılavuz tel konulmaktadır. Kılavuz tel tüpe ek bir sertlik sağlar. Kılavuzun ucu hafif bir kavis sağlamak üzere biraz bükülmelidir. Kılavuz tel, tüpün ucundan daha uzun olmamalıdır; tüpün içinde kalmalıdır dışarıdan görülmemelidir, aksi halde soluk yolu dokusunu delebilir veya zedeleyebilir.

Hastanın ses tellerini doğrudan görebilmek için laringoskop kullanılır. Laringoskopun ağız kısmının ucuna yakın bir yerdeki ampul, entübasyon için gerekli olan ışığı sağlar. Laringoskopun ağız kısmı ile sapı arasında dik açı oluşturulup, kilitlenince ışığı yanar.

Ağız kısmı yerine tam yerleşmediğinde, ampul yandığında veya sap kısmındaki piller bittiğinde laringoskopun ışığının yanmayacağını aklınızın bir köşesinde tutun!

O halde, hastayı entübe etmeden önce laringoskopun ışığının yandığından emin olunmalıdır.

 

ETT nin   YERLEŞTİRİLMESİ (30 saniyede)

Araçlar hazırlandıktan sonra hastaya gereken pozisyon verilmelidir.

 Entübasyonu kolaylaştırmak için soluk yolunun üç bileşeninin (ağız, farenks ve trakea) düz bir hat oluşturulması sağlanır.

Başa boyundan ekstansiyon yaptırılarak ağızla farenks bir hat üzerine getirilir.

Tam veya parça protez dişler çıkartılmalıdır.

Kusmuk, kan pıhtıları veya üst solunum yolunu tıkayabilecek bütün maddeler aspire edilmelidir.

Entübasyondan önce hasta iyice solutulur; balonlu maske ile %100 oksijenle.

Daha sonra sol elle laringoskop sapı kavranır.

Laringoskopun ağız kısmı, hastanın ağzının içine sağ tarafa yerleştirilir, sonra dili sola iterken ortaya doğru yerleştirilir.

Sonraki pozisyon laringoskop ağzının düz veya kavisli olmasına göre değişir.

Kavisli laringoskop ucu, dil kökünden vallekulaya (dil köküyle epiglot arasındaki bölgeye) ulaşana kadar ilerletilir.

Düz olan laringoskop ucuyla, epiglotu tutup öne doğru iterek biraz daha ileriye yerleştirilebilir. Laringoskop, ses tellerinin görülmesine yetecek kadar, sapının uzun eksenine paralel olarak, kaldırılır.

Her iki tipte de laringoskopun ağız kısmı, üst dişler kaldıraç gibi kullanılacak şekilde dayanmamalıdır, çünkü bu manevra ile dişler kırılabilir ve ses tellerinin görünmesi engellenir. Hastanın ses telleri doğrudan görüldüğünde ETT  sağ elle tutularak hastanın ağzının sağ tarafından içeriye sokulur.

Ses telleri ve tüpün ucu daima görünür olmalıdır.

ETT, laringoskopun ağız kısmının, ortasından daha aşağı itilmemelidir, aksi halde ucu görülmeyebilir.

ETT'nin ucunun ses tellerinin arasından geçtiği görülmelidir.

Aynı zamanda sönük haldeki balonun ses tellerini geçişi de izlenmelidir.

Daha sonra ETT, balonun üst ucundan 2,5 cm ileri itilmelidir.

Kılavuzlu tüp ses telleri arasından trakeaya yerleştirildikten sonra içindeki kılavuz geri çekilmelidir.

ETT doğrudan trakeaya yerleştirildikten sonra, hava kaçağını engelleyecek şekilde (10 cc hava ile) balon şişirilir. Bu sefer enjektör çıkartılmalıdır, aksi halde verilen hava balondan enjektöre geri gelebilir.

Tüpün doğru yerleşip yerleşmediğini anlamak üzere, hasta tüpten solutulurken her iki akciğer steteskopla dinlenerek kontrol edilir.

Solunum sesleri sağ ve sol akciğerde çok iyi duyulmalıdır.

Eğer her iki akciğerden solunum sesleri iyi duyulamıyorsa balon boşaltılmalı ve ETT yaklaşık 2,5 cm geriye çekilip balon tekrar şişirilmeli ve doğru yerleşene kadar solunum sesleri her iki akciğerden tekrar tekrar dinlenerek kontrol edilmelidir.

ETT, tespit edilmeden bırakılmamalıdır.

Tüpü hastanın ağzına tutturmak için yapışkan bandaj veya 75 cm uzunluğunda sargı bezi kullanılabilir, sargı bezi önce tüpün çevresine ve daha sonra hastanın başının çevresine sarılarak bağlanır.

ETT yerleştirildikten sonra, hastanın tüpü ısırmaması için dişleri arasına diş basacağı veya orofarengeal airway yerleştirilir.

Endotrakeal tüpün yerleştirilmesi, hızlı ve doğru biçimde yapılmalıdır ve bu işlem en fazla 30 saniye içinde tamamlanmalıdır.

ETT gerektiği gibi yerleştirilememişse geri çekilmeli ve ikinci bir entübasyondan önce yaklaşık bir dakika pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır.

Endotrakeal entübasyon sırasında en sık yapılan hata, tüpün çok uzağa, sağ ana bronşa yerleştirilmesidir.

Doğru tüp yerleşimi, göğsün iki tarafından da iyi duyulabilen solunum sesleriyle kanıtlanır. Eğer solunum sesleri sadece sağ tarafta duyuluyorsa balon söndürülüp tüp 2,5 cm kadar yukarı çekilmeli, balon tekrar şişirilip, akciğer sesleri yeniden kontrol edilmelidir.

Bir diğer sık rastlanan hataysa, entübasyon esnasında ses telleri yeterince görülmeden tüpün ileri doğru zorlanmasıyla ortaya çıkar.

Bu durumda özefagusa(yemek borusuna) girebilir.

Bütün hastalarda, ses telleri görülmeli ve tüpün ucunun bunların arasından geçişi izlenmelidir. Bir diğer kişi, krikoid kıkırdağa basarak ses tellerinin daha kolay görülmesini sağlayabilir, buna Sellick Manevrası adı verilir.

Bu manevra ses tellerini görünür hale getirirken hastanın öğürmesine ve kusmasına yol açabilir.

Krikoid kıkırdağa sıkı baskı uygulandığı sürece özofagus kapanır, yiyeceklerin hava yoluna kaçması da önlenmiş olur. Bu nedenle, krikoid kıkırdağa baskı yapıldığında ETT gerektiği gibi yerleştirilip balonu şişirilinceye kadar basmaya devam edilmelidir. 

Travmalı bilinçsiz hastanın entübe edilmesi gerekiyorsa ikinci bir kişi çömelip bacaklarını iki yana açarak hastayı kavrar, başını da nötral pozisyonda tutar.

Üçüncü bir yardımcı da daha önce tarif edildiği gibi Sellick manevrasını uygulayarak ses tellerini görünür hale getirebilir bu şekilde entübasyon daha rahat uygulanamış olur.

Bebek entübasyonu için tıklayın.

 

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN KOMPLİKASYONLARI (SORUNLARI)

Daha önce değinildiği gibi ETT nin çok ileriye itilmesi en sık görülen sorundur.

Bu tüpün sağ ana bronşa girmesine ve sadece sağ akciğerin havalanmasına neden olur.

Doğru yerleştirildiği halde dikkatsizlik sonucu kayabilir, o nedenle balon şişirilene ya da tüp uygun şekilde bantlanana kadar bırakılmamalıdır.

 

İkinci sorun: ses telleri görülmeden tüpün yerleştirilmeye çalışılmasıyla ortaya çıkar.

Genellikle ETT özofagusa girer. Bu durumda mide hızla şişerken akciğerler hiç havalanmaz. Bundan dolayı ETT nin ses tellerinden geçişi izlenmelidir.

 

Üçüncü bir sorun: boyun omurlarının zedelenmesidir.

Boyun omurları yaralanması olasılığında, hastanın boynu normal pozisyonda iken ve hareket ettirmeden entübe edilmelidir.

 

Dördüncü sorun: tüpü yerleştirme sırasında fazla zaman harcanmasıyla ortaya çıkar.

30 saniyeden daha uzun sürerse işleme son verilmeli, tekrar denemeden önce en az 60 saniye süreyle hasta % 100 oksijenle solutulmalıdır.

Eğer iki kez entübasyon denenmiş fakat tüp yerleştirilememişse, alternatif solutma yöntemleri denenmelidir.

 

Son olarak laringoskop ve ETT'ün ucu yaralanmaya yol açabilir.

Eğer laringoskopun ağız kısmı kaldıraç olarak kullanılırsa dişler kırılabilir.

Eğer uygulayan kişi tüpü görmeden, körlemesine öne iterse farenksi yaralayabilir.

 

Yukarıda en ince ayrıntılarına kadar anlatılan endotrakeal entübasyonu bir de maddeler halinde okumakta ve başka ipuçlarını yakalamakta yarar olur diye düşündüm ve aşağıdaki bilgileri aktarıyorum:

 

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON (İYD) İÇİN GEREKLİ MALZEMELER

Işıklı laringoskop sapı ve ağızları (bleytleri)

Yol gösterici/kılavuz (Stylet)

Enjektör

Magills pens

Suda çözünen kayganlaştırıcı

Aspiratör

Balonlu maske (BVM) 

 

HASTAYA GÖRE ETT SEÇİMİ

Erişkinlerde balonlu olanlar tercih edilir. Erişkin ETT ölçüleri

Erkek - 8.0, 8.5

Kadın - 7.0, 7.5, 8.0

Bleyt(laringoskop ağzı): Mac - 3 veya 4 ya da Miller - 3

Tüpün uzunluğu: Genellikle dişten itibaren 20 – 22 cm 

 

Başa Dön

 

 

ÇOCUKLARDA ETT

 

ERİŞKİN İLE ÇOCUK ARASINDAKİ FARKLAR

8 yaşın altında balonsuz tüpler ve Miller bleyti tercih edilir

 

Tüp ölçüleri

- Prematür: 2.0, 2.5

- Yenidoğan: 3.0, 3.5

- 1 yaş: 4

- 1 yaş üstü: (yaş/4)+4

- Pratik yöntem: çocuğun serçe parmağının çapı ile ETT nin iç çapı kıyaslanır, eşitse, takılabilir.

 

Uzunluğu (cm)

- Tüpün iç çapı x 3

- 12 + (yaş / 2)

 

Anatomik farklılıklar: Henüz gelişimi tamamlanmadığından bebekte/çocukta solukyolu huni şeklindedir

Kolaylıkla çıkabilir: Kullanılan EET balonsuz olduğundan kolaylıkla çıkabileceğinden iyi sabitlenmelidir 

 

Başa Dön

 

 

Hastanın Başının Duruşu (pozisyonu)

 

ETT entübasyon sırasında önemlidir, ancak doğru duruşta ses telleri daha rahat görülebilir. Doğru duruş için aşağıdaki hayali üç düzlemin doğru ayarlanması gerekir: 

T – Trakea düzlemi

P – Farinks düzlemi

O – Orofarinks düzlemi 

 

SOLUK YOLUNUN  ETT GİRİŞİMİ AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

Girişim esnasında aşağıdaki oluşumlar kolay ya da zor girişime neden olabilirler.

O nedenle girişim öncesi incelenip çıkabilecek sorunlara karşı önlem alınmasında yarar vardır.

- Boyun omurları (Cervical Spine)

- Temporal mandibular eklem

- Boynun uzunluğu, ölçüsü(genişliği) ve kas yapısı

- Çenenin yüze oranı

- Dişleklik

- Dilin büyüklüğü  

 

İngilizceniz iyiyse bunları hatırlamak için MOUTH kısaltmasından yararlanabilirsiniz

M  Mandibula (çene)

O  Opening (açıklık)

U  Uvula

T  Teeth (dişler)

Head (baş)

S  Silhouette(gölge, karaltı, silüet)) 

 

Lemon Yasası

 L  Look externally (dıştan incele)

 E  Evaluate the 3-3-2 rule (3-3-2 kuralını değerlendir)

M  Mallampati sınıflamasına bak

O  Obstruction (tıkanıklık var mı)?

N  Neck Mobility (boyun hareketli mi)? 

 

DIŞTAN İNCELE (LOOK)

Hastalık derecesinde şişmanlık var mı ? (Morbidly obese)

Saç, sakal var mı?

Dar yüzlü mü?

Dişlek mi?

Yaralanma var mı?  

 

3 – 3 – 2 KURALI

-Temporal Mandibular Eklem (3 – 3 – 2) => Kesici dişler arasındaki mesafe 3 parmak (3 – 4 cm) olmalıdır

- Mandibula (3 – 3 – 2) => Çene çıkıntısı (mentum) ve hyoid kemik arasındaki mesafe 3 parmak olmalıdır

   * 3 parmaktan kısaysa =>Dil büyük görüneceğinden, glottik açıklığın görülmesini engelleyecektir

   * 3 parmaktan uzunsa =>Ağız ekseni uzar, üç düzlemi dengelemek zorlaşır

- Larinks (3 – 3 – 2)

Erişkinde C 5,6 seviyesindedir. Eğer daha yüksekte olursa, glottik açıklığı görmek zorlaşır.

Ağız tabanından tiroid kıkırdağa kadar iki parmak mesafe olmalıdır  

 

MALLAMPATİ SINIFLAMASI

Bu sınıflama, ses telleri arasındaki açıklığın (glottis) görülme genişliğine göre yapılmıştır; bu sınıflama ile intübasyon esnasında karşılaşılabilecek zorlanma olasılıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır

Hastanın başı geriye yatırılır

Ağzı mümkün olduğunca açılır

Dil mümkün olduğunca öne çekilir

Farinksin arka kısmı görülür

Glottis, açıklığına göre sınıflandırılır

2. sınıflamaya göre intübasyonda başarısızlık olasılığı düşüktür

4. sınıflamaya göre intübasyonda başarısızlık olasılığı yüksektir

Acil durumlarda kullanışlı değildir

 

Gayri resmi yorumum(bu yorum konuyu hazırlayan Louis Gonzales’e aittir): 

Farinksi görmek için dil basacağını/bleyti) kullanın  

 

TIKANIKLIKLAR

Bilinen ya da olası tıkanma nedenleri

Yabancı cisim

Tümör

İltihap

Epiglot

Kanama (Hematom)

Yaralanma

 

BOYNU HAREKET ETTİRME OLANAĞI

- Orotrakeal (ağız-soluk borusu) entübasyonu için en uygun düzlemi sağlamak açısından önemlidir

- Boyun omurlarının(yaralanma nedeniyle) sabitlenmesi  veya romatoit artrit gibi nedenlerle boyun hareket ettirilemeyebilir

- Hızlı deneme: Çeneyi göğse değdir sonra tavana doğru kaldır

 

Başa Dön

 

LARİNGOSKOPUN KULLANILIŞI:

Öncelikle takarken ağızla sap birbirine yakın ve paralel tutulur ve sap ile ağız kilit yerleri birbirine geçirilir, "tık" sesi duyulup kilitlendiğinde 90 derece olacak şekilde açılır, bu temas sırasında ağızda yer alan ve ses tellerini görmeye yarayan  lambası yanar. Pilin çabuk bitmemesi için, laringoskop ışığının yandığı kontrol edildikten sonra, kullanana kadar kapatılır(kilit yerinden çıkarmadan sap ile ağız paralel hale getirilir).

 

EĞRİ AĞIZ (BLEYT; Macintosh)

Sağdan gir sola doğru ilerlet

O kısmın anatomisini gözünde canlandır 

Laringoskopun ağız ucunu valleculaya (epiglot ile dil kökü arasındaki girintiye) yerleştir

Sapını kaldırarak, dili dolaylı yoldan öne doğru çekin

Laringoskopu DİŞLERE DAYAMAYIN Kİ DİŞLER ZORLANMAKTAN KIRILMASIN 

 

DÜZ AĞIZ (BLEYT; Miller)

Sağdan gir sola doğru ilerlet

O kısmın anatomisini gözünde canlandır 

Laringoskopun ağız ucu, valleculayı geçerek epiglotun üstüne ulaşsın

Sapını kaldırarak, dili doğrudan öne doğru çekin

Laringoskopu DİŞLERE DAYAMAYIN Kİ DİŞLER ZORLANMAKTAN KIRILMASIN 

 

ETT nin UYGULANIŞI

Hastanın duruşunu(pozisyonunu) ayarlayın, hastayı solutun

EKG ve Pulse oksimetre ile hastanın durumunu değerlendirin

Hastanın soluk yolunu zorluk açısından değerlendirin

Kullanacağınız bütün malzemeleri bir araya getirerek aspiratörü, ETnin balonunu tekrar kontrol edin

Hastayı hiperventile edin (30 - 120 saniye kadar %100 oksijenle solutun)

Başın duruşunu ayarlayın ve hastanın ağzını açın

Laringoskopu sağ taraftan içeri doğru sokun

Sol tarafa doğru ilerletin

Anatomik belirtkeleri(landmarks) hatırlayarak bulmaya çalışın

Laringoskop bleytini ilerletin

Eğri bleytleri Valleculaya kadar

Düz bleytleri epiglotun altına kadar

Düz bleytle doğrudan; eğri bleytle dolaylı olarak Epiglotu kaldırın

Ses tellerini ve aradaki açıklığı (glottisi) görün

Ağzın köşesinden ETT yi ağza sokarak açıklığa kadar ilerletin

Hastayı solutun ve bu esnada sağ ve sol akciğerleri steteskopla dinleyin; her iki akciğerin eşit havalandığından emin olun

ET nin balonunu şişirin, tüpün iyi yerleşip yerleşmediğini tekrar kontrol edin ve tüpü sabitleyin ve solutmayı etkin biçimde sürdürün  

 

ETT nin yanlışlıkla özefagusa (yemek borusuna) yerleştirilmesi en sık karşılaşılan sorunlardan birisidir.

O halde, bu durumun bilincinde olup; belirti ve bulguları gözleyin.

Sorun oluşmuşsa, hemen fark edip hatayı düzeltin!

 

ETT DOĞRU YERLEŞTİ Mİ?

 

GELENEKSEL KONTROL YÖNTEMLERİ

ETT nin ses tellerinden içeri girdiğini görmek

Akciğerlerde solunum seslerinin duyulması

Göğüs kafesinin, sağ ve sol tarafta eşit olarak yükselip alçalması

ETT de giren çıkan havaya bağlı oluşabilecek buhar

 

İLAVE OLARAK GELİŞTİRİLMİŞ YENİ YÖNTEMLER

Pulse oksimetre(parmak nabzından oksijenlenmeyi saptama)

End Tidal CO2

 

DOĞRU YERLEŞİMİN GÜVENİLİR KISTASLARI

Hastanın durumunda görülen bariz iyileşme

ETT nin ses tellerinden içeri girdiğini görmek

Fiberoptik ışığı kıkırdak halkada (cartilaginous rings) veya karinada görmek

 

DOĞRU YERLEŞİMİN KISMEN GÜVENİLİR KISTASLARI

CO2 seviyesinin ölçümü

Rapid inflation of EDD

 

Başa Dön

 

 

DİĞER SOLUK YOLU AÇMA YÖNTEMLERİ

 

BURUNDAN KÖRLEME TÜP TAKMA (Blind Nazotrakeal Intübasyon)

Hastanın başının duruşunu ayarlayın

Hastayı oksijenlendirin

Hastanın EKG sini ve

Nabızdan oksijen düzeyini(pulse oksimetre) izleyin  monitor

Aşağıdaki sıralanan yapıları, tüp takmayı zorlaştıracak bir sorun veya takıldığında oluşabilecek yan etki olasılığı açısından inceleyin

Yüz ortasındaki kemikleri

Kafa arkasında kırık olasılığı

Burun tıkanıklığı ya da burun duvarında eğrilik (septal deviation)

Kullanacağınız malzemeleri tekrar gözden geçirin

Tüpün ucuna suda çözünür kayganlaştırıcı sürün; ısıtmayın

Hastanın duruşunu ayarla (tercihen dik oturur)

Tüpü daha geniş olan burun deliğinden sok

Dikkatlice, düzenli ve yavaş yavaş içeri doğru ilerlet

Tüpe giren çıkan havanın sesini dinle

Tüpü ilerlet

Doğru yerleşip yerleşmediğini kontrol et

Balonu şişir, yerinde olup olmadığını tekrar kontrol et

Ve çıkmaması için tüpü sabitle

 

PARMAKLA TÜP YERLEŞTİRME (Digital Intubasyon)

Körleme  yöntemdir 

Başarı yüzdesi konusunda çeşitli olasılıklardan söz edilmektedir

Epiglotu kaldırmak üzere orta parmak kullanılır

Epiglot kaldırıldıktan sonra ucu kayganlaştırılmış tüp orta parmak hizasından içeri doğru sokulur

Tüpün doğru yerleştiğini kontrol etmek için, orotrakeal (ağızyoluyla) entübasyondaki ölçü kullanılır

 

CERRAHİ KRİKOTİROTOMİ

 

Önerildiği Durumlar:

Soluk yolunun mutlaka açılması gerektiği ancak,

Yapısal ya da anatomik nedenlerle ETT takılamadığı VE

Soluk yolunun düzenli devamlılığının sağlanamadığı durumlarda uygulanır

VEYA soluk yolunun mutlaka açılması gerektiği ancak,

Üst soluk yolundaki tıkanıklığın giderilemediği VE

Birçok kez başarısız ETT takma girişimi VE

Kullanılan diğer solutma yöntemlerinin işe yaramadığı durumlarda, uygulanabilir

 

Önerilmediği Durumlar:

Gerçekten, takılma zorunluluğu yoksa

Yarar > Zarar ikileminde zarar ağır basıyorsa

8 yaşın altında (bazıları ise 10, 12 yaşın altı olarak belirtiyorlar)

Larinks veya krikoid kıkırdakta kırık varsa

Trakeal girişim girişim bulguları varsa

 

İpuçları

Anatomi bilginiz tam olmalı

Kesi kısa olsun, alt trakeaya (inferior trachea) uygulamaktan kaçının

Boylu boyuna kesmenize gerek yok sadece içeri hava girecek kadar kesi yapın

Çok hızlı çalışın

İçeri bir şey girene kadar dışarı bir şey çıkmaz (hava girişi için kanül ya da tüp takana kadar hava alış verişi olmaz)

Mutlaka bir plan yaparak çalışın ve her koşula hazırlıklı olun

 

İĞNE İLE KRİKOTOMİ /TRANSTRAKEAL JET VENTİLASYON (1, 2 )

Önerildiği Durumlar:

Cerrahi krikotirotomi ile aynıdır

İğne krikotomi yapılmışsa bu durumda  cerrahi krikotirotomi yapılmaz

 

Önerilmediği Durumlar:

Daha önce yapılışı hiç görülmemişse

Trakeal kesi olan durumlarda sakıncalıdır

 

Başa Dön

 

DİĞER SOLUK YOLU AÇMA SEÇENEKLERİ

Birden fazla tüpü olan cihazlar (CombiTube, PTLA)

Laringeal Maske Airway (LMA)

Esophageal Obturator Airways (EOA, EGTA); özefagusu kapatan soluk yolu (1,  2 )

Işıklı yol gösterici (Lighted Stylets), takılışı

 

CombiTube®  ( 1, 2)

Kullanılmayacağı durumlar:

Hastanın uzun boylu olması 

Öğürme refleksi varsa

Korozif (tahriş edici) veya uçucu madde içeren bir şeyler yenmiş ve sindirilmişse

Hx of esophageal disease

 

Laringeal Maske Airway (LMA)

Genellikle ameliyathanelerde kullanılır

Hastane dışı kullanım da gittikçe artmaktadır

Yüksek hava basıncında kullanışlı değildir

ETT yerine kullanılmaz

Çeşitli modelleri ve ölçüleri var 

 

Esophageal Obturator Airway, Esophageal Gastric Tube Airway

(Yemek borusunu kapatan soluk yolu, yemek borusu mide tüplü soluk yolu)

Günümüzde daha az kullanılmaktadır

Komplikasyon oluşturma oranı yüksektir

 

Kullanılamayacağı durumlar:

Hastanın uzun boylu olması

Tahriş edici (Caustic/kostik) madde sindirilmişse

Özefagus/ karaciğer hastalıklarında

Hali hazırda bundan daha uygun soluk yolu açma olanakları var  

 

IŞIKLI Yol Gösterici (Lighted Stylette)

Henüz kullanımı yaygınlaşmamıştır

Pahalıdır

Trakeayı görüntüleyen başka yöntemler var 

 

İlaç Destekli Entübasyon (Pharmacologic Assisted Intubation “RSI”)

Sakinleştirici(sedation) amaçlıdır

Endişeyi/korkuyu azaltır

Bellek kaybına neden olur (induce amnesia)

Öğürme refleksini, normal solunumu baskılar

Doğumda, endişeli,ajite hastalarda kullanılır

 

Kullanılmayacağı durumlar

Hastada aşırı duyarlık (alerjiye yatkınlık) varsa

Hasta düşük tansiyonlu ise

En sık kullanılan sedatifler

Benzodiazepin (diazepam, midazolam)

Narkotikler (fentanyl)

Anestezi oluşturan ilaçlar (Anesthesia Induction Agents)

Etomidate

Ketamine

Propofol (Diprivan®) 

 

HASTANE ÖNCESİ ACİL BAKIM UYGULAMALARINDA BAŞARISIZLIK BİR SEÇENEK DEĞİLDİR!

 

İĞNE İLE TORAKOSTOMİ

Uygulanması Önerilen Durumlar:

Basınçlı pnömotoraksın belirti ve bulguları varsa

PEA olan veya olası basınçlı pnömotoraks nedeniyle oluşan kalp durmasında

 

Uygulanmayacak Durumlar:

Yukarıdaki koşullar yoksa uygulanmaz

 

Basınçlı Pnömotoraksın(Tension Pneumothoraks) Belirti ve Bulguları:

İleri derecede solunum güçlüğü

Akciğer seslerinin azalması ya da hiç duyulmaması

Elle solutma yapıldığında direnç oluşması

Kardiyovasküler kolaps (şok)

Göğüs genişlemesinde sağ ve sol taraf arasında eşitsizlik

Endişe, huzursuzluk veya siyanoz (ilerlemiş dönem belirtileri)

Jugular venlerde dolgunluk(JVD ) ya da trakeanın orta hattan yana kayması (ilerlemiş dönem belirtileri)

 

Malzemenizi hazırlayın:

Geniş çaplı anjiyoket

 

Giriş yapılacak nokta:

Köprücük kemiğinin ortasından çizilen dik hattın (midklavikular hat) ikinci kaburga arası boşlukla (interkostal) kesiştiği nokta

- Katateri/iğneyi, üçüncü kaburganın hemen üstünden batırın ve plevral boşluğa girin (iğneyi üçüncü kaburganın hemen üstünden yapmamızın nedeni: kan damarlarının ve sinirlerin kaburgaların alt kenarlarında-örnek ikinci kaburganın alt kenarında- yer almasındandır)

- Kataterin içindeki iğneyi çıkar ve yabancı cisim sabitler gibi kateteri sabitle

 

Başa Dön

 

KAYNAKLAR

- http://www.templejc.edu/dept/ems/Pages/PowerPoint.html, Louis Gonzales, Temmuz 2005

- Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi, “Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi “, - 4. Baskı, 1991 Nassetti Limited, İstanbul. (1987, AAOS, USA)

- http://www.nassetti.com.tr/nassettianasayfa.htm temmuz2005

- Çeşitli tıbbi cihaz tanıtım kitapçıkları

 

 

Anasayfaya Dön