SOLUNUM ACİLLERİNDE ACİL BAKIM

 

SOLUNUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ

SOLUNUM YETMEZLİĞİ

SOLUKYOLUNUN AÇILMASI

SUNİ SOLUNUM

SOLUK YOLU TIKANMALARI

SOLUNUM ÇEŞİTLERİ

SOLUNUM SESLERİ

SOLUNUM ACİLLERİ

DİSPNE

PULMONER EMBOLİ

OKSİJEN TEDAVİSİ

 

 

SOLUNUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ

 

Solunumun değerlendirilmesi ilk muayene ile başlar.

Amaç, ilk anda hastanın yaşamını tehdit eden bir sorun varsa, sorunu  saptayarak ortadan kaldırmak  ve  soluk yolunun devamlılığını sağlamaktır.

İlk muayeneyi, durum uygunsa baştan ayağa (ikinci) muayene takip etmelidir.

 

İLK  DEĞERLENDİRME

İlk  muayenede amaç, hastanın yaşamını tehdit eden bir unsur varsa onu saptamaktır. Öncelikle bak - dinle - hisset  yöntemiyle solunum değerlendirilir.

Kişinin solunumu horlama veya hırıltı şeklindeyse, muhtemelen soluk yolunda  sorun  vardır. İkinci olarak solunumun yeterli olup olmadığı değerlendirilir.

Hasta bilinçli ise ve zorlanmadan konuşabiliyorsa, hastanın soluk yolu açık  ve solunumu  yeterli demektir.

Bilinç düzeyi değişken hastalarda ileri değerlendirme yapılmalıdır.

Hastanın göğüs hareketleri değerlendirilmelidir.

Normalde kişinin göğsü her nefes alışta yükselir, her nefes verişte alçalır.

Erişkin kişinin solunum sayısı genelde dakikada 12 ila 20 arasındadır.

Düzenli aralıklarla ve kendiliğinden gerçekleşir (spontan).

Düzensiz solunum, ciddi bir sorun olduğunu düşündürür ve oksijen desteği gerektirir.

Göğüs bölgesi eşit olmayan(asimetrik) hareketler açısından izlenmelidir.

Göğsün bir tarafı yükselirken diğer tarafı yükselmiyorsa buna paradoksal solunum denir ve yelken göğsü düşündürür.

Hastanın solunumu yoksa ya da soluk yolunda bir sorunu olduğunu düşünüyorsanız, yaralanma durumuna uygun olan baş pozisyonu vererek soluk yolunu açın. 

Soluk yolunun açıklığını sağladıktan sonra solunumu değerlendirin.

Solunum yeterliyse, oksijen verildikten sonra dolaşım değerlendirilir.

Solunum yetersizse veya yoksa suni solunuma başlanır.

Hastanın solunumunu desteklemek üzere bag valv mask (balon maske), demand valv resüsitatör; nazofarengeal airway, orofarengeal airway, endotrakeal tüp gibi araç gereçler kullanılmışsa, göğüs hareketleri izlenir.

Amaç, işlem doğru yapılmış mı, malzeme doğru yerleştirilmiş mi onu saptamaktır.

Solunumun değerlendirilmesi, soluk yolunun açıklığının sağlanması, solunumun desteklenmesi ve kullanılan araç gereçler daha sonra anlatılacaktır.

 

İKİNCİ DEĞERLENDİRME

İlk muayenede amaç, yaşam bulgularını hemen değerlendirerek, varsa yaşamı tehdit eden unsurun ortadan kaldırılmasıdır.

İkinci muayene daha ayrıntılıdır.

 

ÖYKÜ ALMA:

Öncelikle var olan sorunla ilgili kısa bir öykü almaya çalışın.

Henüz yenilmiş veya içilmiş bir şeyin ardından mı gerçekleşmiş?

Yaralanma olmuş mu?

Bu sorulara alınan yanıtlar, soruna yol açan nedeni bulmaya yarayabilir.

Sorun aniden mi  yoksa artarak mı  ortaya çıkmış?

Geçmişte yaşadığı alerji veya anaflaksi öyküsü var mı?

Yaralanma söz konusu ise nasıl olmuş?

Bu sorulara alınan yanıtlar sorunun tedavisini etkileyebilir.

Örneğin, boyundaki künt bir yaralanma, larengeal  yaralanmaya dolayısıyla solunum sıkıntısına neden olabilir.

 

BAŞTAN AYAĞA MUAYENE:

Öyküyü aldıktan sonra, dikkatinizi vücudun muayenesine vermelisiniz.

Solunumun yeterliliğini değerlendirirken deriye de göz atın.

Çünkü deri rengi, hastanın oksijenlenme durumu hakkında oldukça önemli bilgiler verecektir. Solunumun bozulduğu erken dönemde, oksijen eksikliği sempatik sinir sistemini uyarır.

Daha sonra deri rengi soluk bir hal alır ve terleme görülür.

Siyanoz, solunum yetmezliğinin diğer bir bulgusudur.

Hemoglobine oksijen bağlandığında kanın rengi parlak kırmızı olurken, oksijensiz hemoglobin kana koyu renk verdiğinden derinin rengi koyulaşarak, özellikle mukozalar morumsu bir renk alır, buna siyanoz denir. 

Ancak, dokuda şiddetli hipoksi olmadıkça bu güvenilir bir bulgu değildir.

Siyanoz genellikle dudaklar, tırnaklar ve deride görülür.

Kırmızı deri döküntüsü, özellikle arı sokmasında  olduğu gibi,  alerjiyi gösterirken, derinin  kiraz kırmızısı renge dönüşmesi karbon monoksit zehirlenmesinin son döneminin göstergesi olabilir.

Solunum sayısının doğru belirlenmesi önemlidir.

Solunum sayısındaki artma ya da azalma solunum yetmezliğinin en erken bulguları olabilir.

Solunum yetmezliğinin bir başka belirtisi ise, yardımcı solunum kaslarının kullanılmasıdır. İnterkostal veya suprasternal çekilmelerin olması ya da karın kaslarının kullanılması, yardımcı solunum kaslarının solunuma katıldığını gösterir.

Bebek ve çocuklarda, burun kanatlarının solunuma katılması ve hırıltılı solunum, yetmezlik belirtisidir.

Çomak parmak, özellikle uzun süreli kalp yetmezliği ve/veya solunum yetmezliği olan hastalarda görülür.

Solunumun değerlendirilmesindeki diğer aşamalar inspeksiyon(elle muayene) ve oskültasyondur(steteskopla dinlemektir).

Önce ağız ve burundaki hava hareketi dinlenir.

Daha sonra göğüs steteskopla dinlenir.

Hastane öncesi oskültasyonda, steteskop sağ ve sol apekse  (klavikulaların hemen altına), sağ ve sol orta kısma (sekizinci veya dokuzuncu interkostal aralığa, klavikula orta hattına), sağ ve sol koltuk altı(aksilla) orta hattına (dördüncü veya beşinci interkostal aralığa, göğsün yan tarafına) yerleştirilir. 

Sırtta da steteskop altı noktaya yerleştirilerek akciğer sesleri dinlenebilir.

Hastanın durumu uygunsa,  sırttan dinleme önden dinlemeye tercih edilmelidir.

Çünkü sırttan dinlerken kalp sesleri ile akciğer sesleri birbirine karışmaz.

Ancak hastanın soluk yolunu açık tutmak üzere hasta sırt üstü yatıyorsa önden ve yandan dinleme tercih edilir.

 

Steteskop Olmadan Hastanın YakInInda iken Duyulabilecek sesler:

 

HORLAMA (SNORİNG):

Üst soluk yolunun, dil ile kısmen tıkanması sonucu duyulur.

 

ÇAĞILDAMA (GURGLİNG):

Kan, kusmuk veya diğer sekresyonların üst soluk yolunda birikmesi sonucu gargara yapar gibi duyulan sestir.

 

STRİDOR  (HOROZ ÖTÜŞÜ VEYA KÖPEK HAVLAMASI ŞEKLİNDE TANIMLANIR):

Larenks ödeminde veya soluk yolunun aşırı daralmasında, soluk alırken (inhalasyonda) duyulan kaba, yüksek sestir.

 

SESSİZLİK:

Solunum sesinin olmamasıdır. Oldukça kötü bir bulgudur, soluk yolunda veya solunumda ya da her ikisinde birden sorun olduğunu gösterir. 

 

Başa Dön

 

 

SOLUNUM YETMEZLİĞİ

[Solunum yetmezliği => dispne => kesik kesik soluma => nefes darlığı => hava açlığı => solunum güçlüğü şeklinde de tanımlanabilir.]

 

Herhangi bir nedenle solunumun yetersiz olmasına ve yaşamın devamı için gerekli olan oksijenin vücuda alınamamasına, solunum yetmezliği denilmektedir.

Solunumun tamamen durmasına  SOLUNUM ARRESTİ (DURMASI ) denir.

Kalp krizi, felç, soluk yolunun yabancı cisimle tıkanması, suda boğulma, elektrik çarpması, aşırı doz uyuşturucu alımı, zehirlenme, beyin hasarı, ağır göğüs yaralanması, havasızlıktan (dumandan, zehirli gazlardan vb) boğulma ve uzun süreli solunum yetmezliği sonucu solunum durması görülebilir.

Solunum acilleri, üst veya alt solunum  yollarında ortaya çıkan sorunlar, solunum kaslarının  ya da beyindeki solunum merkezlerinin işlev bozukluğu sonucu görülebilir.

Solunum acillerine yol açan bazı durumlar:

 

Soluk yolu tıkanıklığı

Soluk yolunun kapanması hastanın yaşamını tehdit eden en önemli acillerdendir.

Özellikle üst soluk yolu; dil, yabancı cisim, kusmuk, kan, dişler vb. nedenlerle tıkanabilir.

Soluk yolu, kısmen ya da tam tıkanabilir. Kısmen tıkandığında az ya da yeterli hava değişimi vardır.

Yeterli hava değişimi hastanın etkili öksürmesine olanak sağlarken, yetersiz hava değişimi öksürmeyi engeller ve sonuçta kişide siyanoz gelişir.

Tam tıkanmada hasta soluk alamaz, öksüremez, konuşamaz.

Tam tıkanmada kısa sürede bilinç kaybı gelişir ve hemen müdahale edilmezse ölümle sonuçlanır.

Tam tıkanma, hastanın soluk alma çabasının artması ve soluk alırken zorlanması ile teşhis edilebilir. Hemen müdahale ile kurtarılabilir.

 

DİL, soluk yolu tıkanmasının en sık rastlanan nedenlerinden biridir.

Normalde submandibular kaslar dili doğrudan, epiglottisi ise dolaylı olarak desteklemektedir. Kasın gerginliği (tonüsü) kaybolduğunda gevşeyen dil geriye posterior pharynx e(arka farenkse; boğaza, yutağa)doğru kayar ve soluk yolunu tıkar.

Epiglottis de bu sırada larynx (larenks; gırtlak) seviyesinde tıkanmaya neden olur.

Dil ve epiglottis(gırtlak kapağı) bu durumda iken hava girişi en aza iner, hatta tümüyle engellenir.

Dil nedeniyle ortaya çıkan tıkanma, baş ve çene pozisyonu ile bağlantılı iken; hastanın sırt üstü, yüz üstü veya yan yatıyor olmasının tıkanmaya etkisi yoktur.

 

YABANCI CİSİM:

Büyük, az çiğnenmiş yiyecekler larengofarenkste kalarak üst soluk  yolu tıkanmasına neden olabilir.

Alkol kullanımı ve takma dişler de olayı hızlandırabilir.

Bu tip aciller sıklıkla bir şeyler yenirken veya içilirken görülür ve bazen kalp krizi ile karıştırılabilir.

Yabancı cisim tıkanmalarında hasta öksüremez, konuşamaz, soluk almada zorlandığından eliyle  boğazını kavrar; bu davranış tipiktir ve olayı kalp krizinden ayırt etmeyi sağlar.

 

TRAVMA(YARALANMALAR):

Genellikle, hasta bilinçsizse soluk yolu dişler, yüz kemiği kırıkları, doku parçaları ve kan pıhtıları ile tıkanabilir.  

Ayrıca larenks kırıklarına veya larenksin yer değiştirmesine neden olan delici (penetran) ya da künt yaralanmalar tıkanmaya  neden olabilir ve ses telleri esnekliğini kaybedebilir (vokal kordların  kollapsına yol açabilir).      

 

LARENGEAL SPAZM VEYA LARENGEAL ÖDEM:

Glottis, erişkinde soluk yolunun  en dar  yeri olduğundan ses tellerindeki (vokal kordlardaki) herhangi bir kasılma(spazm) ya da ödem ölümcül olabilir.

Hatta orta dereceli bir ödem bile vokal kordlardan hava geçişini engelleyerek boğulmaya (asfiksiye) neden olabilir.

 

LARENGEAL SPAZMA NEDEN OLAN ETKENLER:

- Anaflaksi, epiglottitis, çok sıcak hava / buhar inhalasyonu, duman veya toksik maddelerin solunması.  

- Aspirasyon: Erişkinlerde takma dişler ve kusmuk soluk yolunu tıkayabilir. Kusmuk, besin parçacıklarından, protein çözücü enzimlerden ve hidroklorik asitten oluşmaktadır; mide içeriğinin, mideden orofarenkse geri gelmesi (regürjitasyon ) tıkanmaya neden olabilir. Bu  karışımdan oluşan kusmuk eğer akciğerlere girerse, dokular arası sıvı birikimine,  pulmoner ödeme ve aynı zamanda alveollerde şiddetli hasara neden olabilir.

Bunun sonucunda alveol/ kapiller seviyesinde gaz değişimi bozulur, hipoksemi ve hiperkapni ortaya çıkar.

Kusmukla soluk yolu tıkanan (aspire olan) hastaların %60 - 80’inde bu sorunlar görülebilir. Ancak uygun acil müdahale ve aspiratörle hemen aspire ederek önlenebilir.

- Diğer: Solunum merkezinin hasarı veya baskılanması; uyuşturucu kullanımı (narkotikler, barbitüratlar), kafa yaralanmaları, felç, elektrik çarpması ya da kalp durması sonucunda solunum durabilir.

 

Başa Dön

 

SOLUNUM  YETMEZLİĞİ  OLAN  HASTANIN  DEĞERLENDİRİLMESİ:

Bir kişide solunumun yeterli olup olmadığını saptamak üzere izlenecek  yol:

BAK, göğüs kafesi yükselip alçalıyor mu?  Her iki göğüs eşit hareket ediyor mu? 

DİNLE, ağız veya burundan solunum sesi duyuluyor mu?  Solunum sesli ise, çağıldama (sıvı içinden geçen gazın oluşturduğu ses ), kesikli, ötme veya ıslık şeklinde mi?

HİSSET. Hastanın ağzından  veya burnundan çıkan havayı  yanağınızda hissedin.

Mukozalar morumsu mu yoksa doğal renginde mi?

Dinlenme durumunda olan kişide  solunum hızı ve derinliği nasıldır?

Kıyas yapabilmek için normal solunumun özellikleri saptanmalıdır.

 

Solunum Yetmezliği Bulguları:

 

Solunum Yetmezliği Olan Hastada Acil Bakım:

Hastada yetersiz solunum varsa veya solunumu durmuşsa, hemen müdahale edilmelidir, aksi halde sonuç ölümdür.

Yaşamı  tehdit eden solunum sorunlarında yaklaşım:

Başa Dön

 

 

SOLUKYOLUNUN AÇILMASI

Acil bakım elemanı olarak, ilk  muayenede soluk yolunun açıklığını sağlamalısınız.

Özellikle yarı bilinçli, bilinçsiz, solunum ya da kalp durması nedeniyle kendiliğinden gerçekleşmesi olanaksız durumlarda solunumu  sağlayacak kişi sizsiniz.

Daha öncede bahsedildiği gibi, solunum yetmezliğinin sebebi genellikle dildir.

Baş öne düştüğünde dil geriye kayarak soluk yolunu tıkar.

Eğer hasta bilinçsizse, dil kasları ve alt çene kasları gevşer.

Dil, alt çeneye bağlı olduğundan bilinçsiz hastada dilin soluk yolunu tıkama  olasılığı vardır. Soluk yolunu açmak üzere yapılabilecek en basit işlem dilin pozisyonunu düzeltmektir.

Bunun için bazı  manevralardan yararlanırız.

 

Soluk yolunu açmak ( dilin pozisyonunu düzeltmek ) üzere kullanılan iki değişik uygulama vardır: baş-çene pozisyonu, alt-çene pozisyonu, olmak üzere.

Hastada baş, boyun veya omurga yaralanması varsa alt çene pozisyonu uygulanmalıdır.

 

1- BaŞ - Çene pozisyonu

Başın bu pozisyonu soluk yolunun maksimum açıklığını sağlayacaktır. Özellikle solunumun veya  soluk yolunun açıklığının sürdürülmesinde yardıma gereksinim duyan hastada  önemlidir. Yine dilin soluk yolunu tıkadığı durumlarda soluk yolunu açmak üzere kullanılır.

UYARI

Baş, boyun ya da omurga zedelenmesi olasılığı varsa, baş-çene pozisyonu kullanılmaz. Bilinçsiz veya bilinçli travmalı hastalarda  bu olasılığın, her zaman  varsayıldığını aklınızdan çıkarmayın.

UYGULANIŞI:

Bir elinizi sırt üstü yatan hastanın alnına yerleştirirken, diğer elinizin parmaklarını alt çenesinin kemik kısmına yerleştirin.

Hastanın alnına uygulayacağınız hafif bir basınçla başını geriye yatırın (hiper ekstansiyona getirin).

Diğer elinizin parmak uçları ile alt çeneyi yukarı doğru destekleyin.

Alt dişler, üst dişler ile aynı hizaya gelene kadar,  alt çeneyi  yukarı doğru hareket ettirin.

Alt çenenin altında yer alan yumuşak dokuya sakın bastırmayın, aksi halde soluk yolunun tıkanmasına neden olabilirsiniz. 

Hastanın ağzının kapanmasına fırsat vermeyin. Bunun için başparmağınızla hastanın çenesini ağız açık kalacak şekilde geriye çekin. Parmağınızı hastanın ağzına sokmayın.

 

2- ALT - Çene pozisyonu

Bu pozisyon bilinçsiz ya da baş, boyun, omurga yaralanması olasılığı olan hastada uygulanması önerilen tek pozisyondur. Son ERC (2010 ve 2015) rehberlerinde bu pozisyonu sadece eğitimini almış sağlık personeli uygulayabiliyor.

UYGULANIŞI:

Hastanın başını, boynunu ve omurgasını dikkatle koruyarak, sırt üstü yatıracak kadar hareket ettirebilirsiniz.

Hastanın baş kısmına diz çökün ve dirseklerinizi yere dayayın.

Dikkatle ve nazikçe ellerinizi hastanın alt çenesine, kulak hizasındaki köşe çıkıntısına  yerleştirin.

Hastanın başını ön kolunuzla sabitleyin.

İç kısımdaki parmaklarınızı kullanarak, alt çeneyi köşesinden öne doğru itin.

Başparmağınızla da hastanın alt dudağını çekerek ağzın açıklığını sağlayın.

Hastanın başını döndürmeyin veya hareket ettirmeyin. Bu pozisyonu vermekteki amacınızın başı hareket ettirmemek olduğunu, hiç aklınızdan  çıkarmayın.

 

Başa Dön

 

 

SUNİ SOLUNUM  (bkn: İlkyardım bölümündeki solunum)

Yapay solunum, kurtarıcı soluk, pulmoner resüsitasyon adı da verilen ancak daha çok suni solunum olarak bilinen  bu işlemin amacı, vücudun karşılayamadığı oksijen gereksinimini dışarıdan destekleyerek karşılamaktır.

Öğrenciler çoğunlukla, kurtarıcının akciğerlerinden gelen havanın  solunumu durmuş kişiye nasıl yeterli oksijen sağladığını merak etmektedirler.

Atmosferde bulunan  % 21 oranındaki oksijenin sadece % 5 i  kullanılmakta ve soluk verirken %16 sı atmosfere geri dönmektedir.

Dolayısıyla solunumu durmuş olan kişiye,  kurtarıcıdan  yeterince oksijen ulaşmaktadır.

Ancak suni solunumun etkin olabilmesi için ilave oksijen vermek gerekir. Böylece hastanın yaşama şansı  artacaktır. İlave oksijen olsun olmasın, suni solunum hemen başlatılmalıdır. Suni solunum birkaç şekilde yapılabilmektedir: ağızdan maskeye, ağızdan ağza, ağızdan buruna, ağızdan stomaya ve ağızdan ağza ve buruna olmak üzere.

 

AĞIzdan maskeye suni solunum:

Suni solunum için kullanılabilecek basit malzemeler mevcuttur.

Bunları kullanmak suni solunum yapan kişiyi enfeksiyonlara karşı koruyacağından tercih edilmelidir.

Ancak unutmayın ki  bu malzemelerin bulunmadığı  durumlarda bir acil bakım elemanı olarak ağızdan ağza suni solunum yapmak durumunda kalabilirsiniz.

Bu malzemelerden biri cep maskesi diğeri ise bag valve mask veya diğer bilinen ve en çok kullanılan adıyla "ambu" dur.

Cep maskesi, hastanın ağzını ve burnunu kapatacak şekilde yerleştirilir  ve üstteki delikten soluk verilir.

 

AĞIZDAN AĞZA SUNİ SOLUNUM:

Burada suni solunum, herhangi bir yardımcı  gereç kullanılmadan gerçekleştirilmektedir. Ağızdan ağza suni solunum, hastanın solunumu durduğunda veya hastanın solunumunun derinliği ve sayısı yaşamını sürdürebilmesi için yeterli olmadığı durumlarda  uygulanır. UNUTMAYIN:

Suni solunum öncesi soluk yolu açık olmalıdır.

Bunun için, yukarıda bahsedildiği  şekilde hastanın başına durumuna uygun pozisyon verilmelidir.

Suni solunum için izlenecek adımlar:

1. Hastanın bilinç durumunu saptayın; hastanın omuzlarından hafif kavrayarak “ iyi  misiniz? “ diye sorun.

2. Tepki yoksa, görevde değilseniz ve yalnızsanız  SUNİ SOLUNUMA BAŞLAMADAN ÖNCE  112’ yi veya bağlı olduğunuz haberleşme merkezinizi arayarak yardım isteyin.

3. Hastanın durumuna uygun baş pozisyonunu vererek soluk yolunu açın.

4. Hastanın soluk alıp almadığını (bak-dinle-hisset ile) kontrol edin.

5. Baş pozisyonunu koruyarak hastanın burnunu işaret ve başparmaklarınızla kapatın.

Eğer cep maskesi kullanacaksanız; maskenin tepe kısmını burnun üzerine, yuvarlak olan alt kısmını ise dudak ile çene çıkıntısı arasındaki çene çukuruna yerleştirin.

6. İki  yavaş soluk ( her bir soluğu 1 saniyede ) verin.

 

SOLUK VERMEK ÜZERE:

Ağzınızı açın ve normal nefes alın.

Ağzınızla hastanın ağzını iyice kavrayarak dışarı hava kaçmayacak şekilde kapatın ve soluğu verin(balon üfler gibi).

Alt çene pozisyonunda ağızdan ağza suni solunum için tıklayın.

Çok güçlü, çok fazla miktarda ve hızlıca soluk vermenin yararı olmadığı gibi bazı zararları da vardır.

Soluğunuzu bir saniyede vermeye ve sadece göğüs kafesini yükseltecek miktarda vermenizde yarar var. 

Verdiğiniz soluğun göğüs kafesini  yükseltip yükseltmediğini gözleyin ve akciğerlerin direncini hissedin.

Soluk verdikten sonra, soluğun kendiliğinden geri çıkabilmesi ve tekrar nefes alabilmeniz için hastanın ağzını açık bırakın ve bu arada göğüs kafesinin inişini izleyin.

Maske varsa maskenin yüze yerleştiğinden emin olun ve soluğunuzu delikten verin.

Tekrar nefes aldıktan sonra işlemi tekrarlayın.

Ve kalp basısına geçin. 30:2 olacak şekilde TYD (Temel Yaşam Desteği; CPR, Kardiyopulmoner resüsitasyonu) sürdürün.

 

AĞIZDAN AĞZA SUNİ SOLUNUMDA RASTLANAN BAZI SORUNLAR:

Soluk verirken verilen soluğun dışarı kaçması.

Nedeni kurtarıcının ağzı, hastanın ağzını  yeterince iyi kapatmamıştır veya maske kullanılıyorsa maske doğru yerleştirilmemiştir.

Hastanın burnu parmaklar arasında iyi sıkıştırılmamıştır.

Baş pozisyonu bozulmuştur veya başa pozisyon verilmemiştir.

Hastanın ağzı nefes vermek üzere yeterince açılmamıştır.

Soluk yolundaki yabancı cisimler ( kusmuk, kan vd ) vardır.

Bu sorunlardan herhangi biri söz konusuysa, verilen solunumun anlamı yoktur çünkü soluk hastaya gitmediğinden hiç solutulmamış olacak ve çabalar boşa gidecektir.

 

AĞIZDAN BURNA SUNİ SOLUNUM:

Genellikle ağızdan ağza suni solunum yapılamadığında; örneğin, ağzında veya alt çenesinde ağır yaralanması olan hastalarda, tercih edilir.

Yine ağzında diş olmayan kişilerde ağzı kapatmak mümkün olmadığından ağızdan burna suni solunum tercih edilmektedir.

 

Uygulama ağızdan ağza suni solunum ile aynı olmasına rağmen bir kaç farklılık vardır:

Bir el soluk yolunun açıklığını sürdürmek ve başın pozisyonu korumak için hastanın alnında dururken, diğer el ile ağız kapatılır.

Hastanın burnu açık kalır.

Hastanın ağzı iyice kapatıldıktan sonra alınan nefes burundan verilir.

Verilen nefesin rahatça çıkabilmesi için, burun açık bırakılırken ağız da hafif aralanır.

Bu arada kurtarıcı nefes alır.

 

AĞIZDAN STOMAYA SUNİ SOLUNUM:

Nadiren de olsa stomalı hasta ile karşılaşabilirsiniz.

Stoma, hastanın trakeasının kısaltılarak boyun kısmından dışarıya delik şeklinde açılmasıdır. Birkaç milimetre çapındadır.

Bazen stomada iç içe geçmiş iki tüp vardır.

Bu tüpler plastik veya  metaldendir.

Tüp olsa da olmasa da suni solunum işlemi aynıdır.

Öncelikle stomayı  kontrol edin(balgam vs ile)  tıkanma olabilir ve temizlenmesi gerekebilir.

Sakın tüpleri yerinden çıkarmayın.

Tüpleri yerindeyken temizleyin, bunun için bir gazlı bez veya mendil kullanabilirsiniz.

Stomanın çevresindeki mukus veya yabancı cisimleri temizleyin.

Stomanın içini temizlemek üzere, steril aspirasyon sondası ile trakeayı aspire edebilirsiniz. Sondayı  7 - 12 cm’ den fazla içeri sokmayın.

Birkaç saniye içinde aspire edin.

Stomanın kısmen de olsa açıklığını sağladıktan sonra ağızdan stomaya  suni solunumu başlatın.

Eğer elinizde bebek cep maskesi varsa enfeksiyondan korunma önlemi olarak  suni solunum için onu kullanabilirsiniz.

Maskenin stomayı yeterince kapattığından ve verdiğiniz soluğun hastaya ulaştığından emin olun.

Uygulama ağızdan ağza suni solunum ile aynıdır.

 

Çocukta ve bebekte suni solunum:

İzlenecek adımlar  ve solunumun veriliş yolu erişkinle aynıdır. 

Dakikada vereceğiniz soluk sayısı erişkinde 8 -10 iken, çocukta ve bebekte ise 12- 20  olmalıdır. Ayrıca bebekte baş EKSTANSİYONDA olmalıdır(hiperekstansiyonda değil!).

Çünkü erişkinde olduğu gibi baş hiperekstansiyona getirilirse, bebekte soluk yolu tıkanır.

Yine erişkinden farklı olarak bebekte, soluk ağızdan ağız ve burna birlikte verilir.

Nedeni, ağız ile burun arasındaki mesafe bebekte kısadır.

 

Gastrik distansiyon:

Bazen soluk yolunun kapalı olması nedeniyle ya da farkında olmadan çok kuvvetli(basınçlı) veya fazla miktarda soluk verildiğinde, verilen soluk akciğer yerine hastanın midesine dolabilir ve şişkinliğe sebep olabilir.

Gastrik distansiyon özellikle bebeklerde ve çocuklarda sıklıkla görülmekle birlikte, erişkinlerde de görülebilir.

Hafif bir şişkinlik önemli değilken ileri derecedeki mide şişkinliğinde iki sorunla karşı karşıya kalabiliriz:

- Birincisi, hava ile dolan mide diyafragmaya basınç yaparak akciğer hacmini  azaltır.

- İkincisi, regürjitasyon (mide içeriğinin soluk yoluna dolması) ve kusma ( mide içeriğinin basınçla dışarı çıkması)olasılığıdır.

Her iki durumda da soluk yolu tıkanabilir, mide içeriği akciğerlere dolarak akciğer dokusunda hasara neden olabilir. Hatta pnömoni  gelişebilir.

Gastrik distansiyonu önlemenin en doğru yolu hastanın başına uygun pozisyonu vermek, çok kuvvetli ve fazla miktarda soluk vermekten kaçınmaktır; daha doğrusu normal soluk alıp bu soluğu bir saniye süresince verdiğinizde sorun kalmaz.

Gastrik distansiyon gelişmişse kusmaya karşı hazırlıklı olun.

Kustuğunda hemen hastayı yan yatırın ki kusmuk soluk yolunu tıkamasın.

Aspirasyona hazırlıklı olun, hastanın ağız içini  ve boğazını aspire edin.

 

Başa Dön

 

 

SOLUK YOLU TIKANMALARI

 

Soluk yolunun tıkanma nedenleri

Birçok etken hastanın soluk yolunu tamamen veya  kısmen tıkayabilir. Daha öncede bahsedilen  bu etkenler:

- Dil

- Epiglot

- Yabancı cisimler

- Doku hasarı

- Hastalıklar: Soluk yolu  enfeksiyonları, alerjik reaksiyonlar ve astım gibi kronik hastalıklar ödeme veya bronşlarda spazma neden olarak solunum yolunu tıkayabilirler.

 

Alt soluk yolundaki  tıkanmalarda  sizin  yapabilecekleriniz sınırlı  iken, üst soluk yolu tıkanmalarına neden olan dil veya yabancı cisimleri uygulayacağınız birkaç basit manevra ile soluk yolundan uzaklaştırabilir ve soluk yolu  açabilirsiniz.

 

Belirtileri

OLAĞAN OLMAYAN SOLUNUM SESLERİ:

 

HORLAMA (SNORİNG)

Muhtemelen dilin  farenksi tıkaması ile oluşur.

 

ÇAĞILDAMA (GURGLİNG)

Trakeanın yabancı cisim, kan, kusmuk  vb ile tıkaması sonucu duyulan sestir. 

 

ÖTME (CROWİNG, STRİDOR)

Larenks spazmı sonucu duyulan sestir.

 

ISLIK (WHEEZİNG)  

Büyük bir sorun olmadığını düşündüren bu ses hafife alınmamalıdır, aksi halde soluk yolunda ciddi bir ödem veya spazm olarak karşınıza çıkabilir.

 

DERİNİN  RENGİ:  

Hasta soluduğu halde, deri belirgin bir şekilde morumsu  veya  grimsi  renk almıştır; özellikle de  deri, dudaklar, dil, kulak memeleri  veya tırnak dipleri. 

Bu renk değişikliği siyanoz olarak adlandırılmıştır. 

 

SOLUNUMDA DEĞİŞİKLİKLER:

Hastanın solunumu  normalden  çok güç solunuma  kadar değişiklik gösterebilir.

Soluk yolu tıkanmaları hafif veya tam tıkanma şeklinde oluşur, ikisinin de  kendine özgü bulguları vardır ve acil bakım farklılık gösterir. O nedenle ayırt edilmesi önemlidir.

 

 

YABANCI CİSİM TIKANMASI (YCT, BOĞULMA)

YCT çok yaygın olmayan, müdahale edilebilir bir sorun olmakla birlikte, kazaen ölüm sebeplerinden biridir.

İngiltere’de acil servislerde, yılda 16000 erişkin ve çocuk YCT nedeniyle tedavi edilmektedir.

Bu olguların %1 den az kısmı ölümle sonuçlanmaktadır.

Erişkinlerde meydana gelen YCT, genellikle et (balık, kümes hayvanları ve diğer) gibi yiyeceklerle oluşmaktadır.

Çocuklarda ise, bildirilen YCT olgularının yarısı bir şeyler yerken (çoğunlukla şekerleme, çerez gibi), diğer yarısı da madeni para/jeton veya oyuncak gibi yiyecek özelliği taşımayan nesnelerle oluşmaktadır.

İngiltere’de 1986-1995 yılları arasında bildirilen YCT nedeniyle ölen bebek ve çocuk sayısı 24 olup, bunların yarısından fazlası 1 yaşın altındaki bebeklerdir.

Çocuk ve bebeklerde YCT nedeniyle oluşan ölüm nadirdir (HÜG: Türkiye için araştırdığımda genellikle Göğüs hastalıkları dergilerinde bronkoskopik sonuçlara rastladım, acil servis verilerine ulaşamadım o nedenle buraya alamadım)

Birçok tıkanma/boğulma olguları yiyecekle oluşmaktadır ve genellikle de bu kişilerin yanında bu olaya tanıklık eden birileri vardır.

O nedenle, kişiye hemen müdahale edilme olasılığı da vardır.

 

YCT nın ANLAŞILMASI/FARK EDİLMESİ/TANINMASI

Olayın fark edilmesi başarılı bir sonucun anahtarıdır; önemli olan bu acil durumu fenalık geçirme, kalp krizi, nöbet geçirme veya ani solunum yetmezliğine, siyanoza ya da bilinç kaybına neden olabilecek diğer olgularla karıştırmamaktır. 

Yabancı cisimler hafif ya da şiddetli tıkanmalara neden olabilirler.

Bu ikisi arasındaki farklılıklar, belirti ve bulgular akış şemasında özetlenmiştir.

Bilinci açıkken kişiye “tıkandın mı?” sorusunu sormak önemlidir.

Hafif tıkanmada kişi konuşabilir, öksürebilir, tıkandığını en azından ifade edebilir ve solunumu vardır.

Tam tıkanmada kişi konuşamaz, öksüremez, soruya ancak başını sallayarak yanıtlayabilir, solunumu ıslık şeklindedir, kişi panik halinde elleriyle boğazını kavrar, ilerledikçe soluk alamaz ve bilinci kapanabilir; hemen müdahale edilirse bilincini kaybetmeden yardımcı olunabilir.

 

Bakınız İlkyardım: YCT 

 

PARMAKLA TEMİZLEME

ERC de önerilen: ağız içini parmakla körleme olarak temizlemekten kaçının; soluk yolunu tıkayan katı madde görülüyorsa sadece o zaman çıkarın.

 

Başa Dön

 

ALERJİK REAKSİYON  SONUCU  OLUŞAN  AKUT LARENKS  ÖDEMİNDE  ACİL BAKIM:

 

anaflaksi

 

SOLUNUM ÇEŞİTLERİ

Solunum çeşitlerini ve özelliklerini görmek için  1, 2

 

Başa Dön

 

SOLUNUM SESLERİ

(İnternette bu sesleri yayınlayanlardan dinlemenizi öneririm)

 

NORMAL (VEZİKÜLER) SOLUNUM SESLERİ:

Göğüs steteskopla dinlenirken duyulan; havanın normal akciğer dokusundan geçerken oluşturduğu sese, veziküler (normal) akciğer sesleri denilmektedir.   

Normal sesin  yoğunluğu, inspirasyon esnasında düzenli artar, ekspirasyon esnasında üçte bire azalarak hemen biter.                

Normal sesin kalitesinin ve yoğunluğunun bilinmesi ve tanınması çok önemlidir, böylece anormal sesler duyulduğunda   daha kolay tanınacaktır.

Veziküler sesler, bronşlarda, akciğerde ve plevradaki hastalıklarda duyulabilir.

Sesin duyulması azalabilir ancak yoğunluğu aynıdır, buna solunum seslerinin azalması denilmektedir.

Solunum sesleri, hasta yatarken veya otururken dinlenebilir; bu özellikle, kalkmaya veya yatmaya gücü olmayan hastalar açısından kullanışlıdır.

Akciğer seslerini önden ve sırttan hangi noktalarda nasıl dinleyebileceğinizi görmek için TIKLAYINIZ

 

Normal ve anormal solunum sesleri

 

ANORMAL SOLUNUM SESLERİ:                                                            

 

RALLER ( CRACKLES, ÇITIRTILI SES )

Sınırlı, süreksiz çıtırtılar (veya sürekli oluşan küçük patlamalardır; gazoz içine pipetle hava üflendiğinde benzer ses oluşur).

Genellikle inspirasyonda (veya bazı durumlarda soluk verirken) duyulan sestir.

Akciğerlere (alveollere, bronşiollere) havanın girişi ve çıkışı sırasında spazm nedeniyle sekresyonların yer değiştirmesi veya birikmiş sıvıdan hava geçerken oluşan seslere RAL denilmektedir.

Konjestif kalp yetmezliği, bronşit, pnömoni ve pulmoner fibroziste duyulabilir.

Akciğerde sıvı olduğunun ifade ettiği için Acil Bakımda tanıya götüren önemli bir bulgudur.

KREPİTAN RAL: 

Çoğunlukla akciğer tabanında duyulan, eksüda(sıvı) ile dolu, kollaps halindeki veziküllere hava girişi esnasında (inspirasyonda) duyulur.

KURU RAL:

Genellikle bronş lümeninde, spazm nedeniyle oluşan daralma sonucu duyulan sestir.    

YAŞ RAL:

Bronşlarda sıvı toplanması sonucu duyulan sestir.

SİBİLAN RAL:

Sekresyonla dolu bronşlara hava girişi sırasında duyulan sestir. 

 

WHEEZİNG / RONKÜS

Solunum esnasında duyulan ıslık şeklindeki sestir.

Bronş ve bronşioller üzerinden duyulur; tıkanan veya daralan soluk yollarından geçen havanın, inspiryum sonu ekspiryum başında neden olduğu seslerdir.

 

Yüksek ve düşük frekanslı müzikal sesler olarak tanımlanan wheezing  ve ronküs arasındaki farklar:

Ronküs (Rhoncus, hırıltı):

Bronş ve bronşiollerdeki sekresyonlar düşük frekanslı sese (hırıltıya) neden olurlar.

Süreklidir.

Soluk alışta, soluk verişte veya her ikisinde birden duyulabilir.

Öksürme sonucu sekresyon atıldığında ses  düzelir, örneğin kronik bronşit.

Daralma nedeniyle de duyulan bu ses wheezinge göre daha geniş bir alandan geçtiği için ona göre daha kalın bir sestir

Wheezing ( Islık ):

Havanın iyice daralmış soluk yollarından geçerken oluşturduğu yüksek frekanslı sestir (dudaklarımızı büzerek ıslık çaldığımızda çıkan ses gibi), ekspirasyon süresi uzamıştır.

Astım krizi, anaflaktik şok vb gibi bronkospazma neden olan durumlarda yüksek frekanslı ses (wheezing) oluşur.

                                      

 PLEVRAL SÜRTÜNME  

Solunum esnasında, inflamasyon nedeniyle plevral zarların  birbirine sürtünmesiyle oluşan çıtırtılı sestir.

Çıtırtıların sıklığı nedeniyle sürekli oluşan ses izlenimi verirler.

İnspirasyonda duyulma olasılığı daha fazladır(ekspirasyonda da duyulabilir).

 

Başa Dön

 

SOLUNUM ACİLLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

 

1- TIBBİ ACİLLER (DİSPNEYE YOL AÇAN NEDENLER)

 

PQRST  nin dispneik hastada öykü alırken  kullanılması:

 

P - Provake eden (arttıran) etkenler var mı?

Herhangi bir olgudan sonra mı ortaya çıkıyor?

Paroksismal Nokturnal Dispne (PND - gece ortaya çıkan ve tekrarlayan dispne), genellikle kalp yetmezliği veya KOAH belirtisidir.

Sebebi alveollerde biriken sıvı veya bronşlarda  biriken sekresyonlardır.

P - Palyatif (hafifleten) etkenler var mı? Örneğin, ortopne hasta yattığında ortaya çıkan dispnedir. O nedenle hasta oturmayı veya hafif öne eğilmeyi tercih eder, böylece daha rahat nefes alır. Özellikle konjestif kalp yetmezliğinde görülür.

 

Q - Dispnenin özelliği nedir?

Hasta hava açlığı hissediyor mu, nefes alırken mi yoksa verirken mi zorlanıyor?

 

R - Rekurrens (tekrarlama sıklığı) nedir?

Daha önce benzeri sorun yaşadı mı, yaşadıysa bu seferki dispne ile önceki arasında ne fark var, ne kadar önce oldu, sebebi ne idi?

 

S - Dispne ne kadar şiddetli?  

Öykü alırken bulgular nelerdi baştan ayağa muayene yaparken değerlendirebilirsiniz.

Hastanın astım veya kronik bronşit gibi kronik bir sorunu varsa, daha  önce geçirdikleri ile kıyaslamasını isteyin.

Ya da bu hafta soluk alma molası vermeden kaç merdiven çıkmış, geçen hafta kaç merdiven çıkıyormuş?

 

T - Dispne ne zaman başlamış, aniden mi başlamış yoksa birkaç günden beri artış mı göstermiş?

Astım ve konjestif kalp yetmezliğinde dispne, dereceli olarak birkaç saatte artar.

Pulmoner emboli ve spontan pnömotoraksta çarpar gibi aniden başlar.

 

PQRST nin yanı sıra hasta sigara içiyor mu, öksürüyor mu, balgam çıkarıyor mu, balgamın özelliği nasıl?

Bunlar solunum güçlüğü (dispne) olan hastada tanı koymada önemli bilgilerdir.

 

Aşağıdaki hastalıkların acil bakımını Göğüs Acillerinde bulabilirsiniz. 

 

KOAH (KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI)

Koyu kıvamlı, beyaz balgam çıkar.

Eğer hasta balgam çıkaramazsa, balgamın miktarı artar, pürülan (balgamın sarımsı-yeşilimsi renkte olması) ve kötü kokulu olabilir.

 

PNÖMONİ

Hasta pürülan ve pas renginde balgam çıkarır.

 

PULMONER ÖDEM

Hasta köpüklü, kanla karışmış balgam çıkarır.

Miktarı korkutacak kadar fazla olabilir.

Kalp hastalığı, tuberkuloz veya akciğer travmasında hastada öksürükle taze kan gelebilir.

Hastada ağrı var mı, ağrı dispne ile ilgili mi? araştırılmalıdır.

 

SPONTAN PNÖMOTORAKS  ve  PULMONER ÖDEM

Ani ve keskin göğüs ağrısıyla başlayan dispne görülür.        

 

DİSPNE

Hastada  dispneye  yol açan bazı acil durumlar ve acil bakımı için  TIKLAYIN

 

Başa Dön

 

 

2- TRAVMALARA BAĞLI NEDENLER

 

PULMONER EMBOLİ

 

 

TİPİ

 

EMBOLİNİN SEBEBİ

OLUŞUMU

YAĞ EMBOLİSİ

Uzun kemik kırıkları

Yağ parçacıkları, sistemik dolaşıma karışarak pulmoner damarları tıkar. Pulmoner kanamaya neden olur ve diğer organlara kan akışını engeller

HAVA  EMBOLİSİ

Pnömoperitoneum

(karnın içine hava dolmasıdır)

Damar yolundan (IV) yanlışlıkla hava verilmesi

Belirgin bir miktarda (5 - 15 ml / kg) hava, dolaşıma katılarak, sağ kalbe veya pulmoner damarlara girer ve kan akımını engeller

AMNİYOTİK  SIVI  EMBOLİSİ

Doğum

Doğum esnasında amniyotik sıvı, maternal dolaşıma geçerse içindeki katı parçalar (lanüga, mekonyum, vb) pulmoner damarlara yerleşerek tıkanmaya neden olabilirler

TROMBOEMBOLİ

Şişmanlık

Geçirilmiş karın   ameliyatı

Sigara içme alışkanlığı

Östrojenli bileşikler (doğum kontrol hapı)

Uzun süreli yatak istirahati

Alt ekstremitelerdeki venöz hastalıklar

Konjestif kalp yetmezliği

Koagülasyon problemleri

Kan pıhtısının pulmoner damarlara yerleşerek tıkaması ile oluşur

 

Hastalarda genelde görülen şikâyetler:

- Dispne

- Öksürme

- Hemoptizi

- Plöratik göğüs ağrısı (nefes alıp verirken oluşan ağrı)

 

Muayene bulguları:

SIK  RASTLANANLAR:

Taşipne

Taşikardi

Ateş

NADİREN  RASTLANANLAR:

Raller

Anormal kalp sesleri

Sistolik kardiyak murmurlar

Kardiyak aritmiler

Pulmoner Emboli’ de  Acil Bakım:

- Yaşam bulgularının, özellikle hipotansiyon ve yetersiz solunum nedeniyle sık takibi.

- Oksijen tedavisi: basit maske ile 6 - 8 litre/dakika veya nazal kanülle 2 - 4 litre/dakika (gereksinime göre artırılabilir) 

- Damaryolu açılır, % 5 Dekstroz DAKŞ verilir. 

- Kardiyak Monitorizasyon: Malign kardiyak aritmiler izlenir. Sinüs taşikardisi sıkça görülür, çoğu kez özel bir tedavi gerektirmez.

- Acil transport.

 

Başa Dön

 

OKSİJEN TEDAVİSİ

Bakınız: Oksijen tedavisi, aletle solutma, basit solutma

 

Acil bakım verilirken hastanın yaşam bulguları ve genel durumu ile uyumlu oksijen verilmelidir. Yaşam bulguları normal sınırlarda, ancak ağrı ve anksiyetesi olan hastalarda, psikolojik rahatlama sağlamak amacıyla düşük yoğunlukta (konsantrasyonda; dakikada 2-6 litre) oksijen verilebilir.

Yaşam bulguları normal sınırların altında veya üstünde ise, ancak hayati tehlike oluşturacak boyutta değilse (örneğin: solunum dakikada 20-30 arasındaysa) orta yoğunlukta (% 50-70 oranında) oksijen verilebilir.

Yaşam bulguları hayati tehlike oluşturacak boyuta geldiğinde yüksek yoğunlukta (% 70-90 oranında) oksijen verilmelidir.

Solunum ve kalp durmasında verilecek oksijen oranı % 99 dur ( hangi maske ile hangi yoğunlukta oksijen verilebileceği ekteki listede görülmektedir).     

 

Oksijen verilirken dikkat  edilecek noktalar:

Basit maske ile dakikada  6 litreden düşük oksijen verilmesi sakınca yaratacağından 6 litreden düşük yoğunluktaki oksijen kullanımı için nazal kanül tercih edilmelidir.

Yüksek yoğunlukta oksijen verilmek istendiğinde mutlaka oksijen torbası(rezervuar) takılmalı ve hastaya verilmeden önce torbanın üçte biri boş kalacak şekilde torba oksijen ile doldurulmalıdır.

 

KOAH(kronik obstrüktif akciğer hastalığı) vb durumlarda tercihen venturi maske ile hastanın genel durumuna uygun ancak düşük yoğunlukta oksijen verilmelidir.

 

Çağrı öncesi portable (taşınabilir) oksijen tüpünün basınç ayarlama vanası açılarak tüp basıncının yeterli olup olmadığının kontrol edilmeli, eğer ibre kırmızı uyarı işaretine yakınsa tüp dolusu ile değiştirilmelidir.

Ambulansın  içindeki yerleşik(merkezi sisteme bağlı) orta büyüklükteki tüpün basıncı kontrol edilmeli ve gerekiyorsa yenisi ile değiştirilmelidir.

Hastaya gidildiğinde, oksijen verilirken:

Hastaya oksijen verilecek kanül veya maskenin ucu, bağlantı tüpü aracılığıyla oksijen tüpü üzerindeki oksijen çıkış yerine bağlanmalıdır

 

Nazal kanül ile verilecekse;

Nazal kanülün uçları,  hastanın burun deliklerine iyice yerleştirilmeli,

Kanülün uzantıları her iki kulağın arkasından geçirilerek boyunda ve çenenin altında basınç yapmayacak şekilde sıkıştırılmadır.

 

Yüz maskesi ile verilecekse;

Yüz maskesinin (çeşitli boyutları varsa) hastaya uygun olanı seçilmeli.

Sivri kısmı hastanın burun kemiğinin üzerine yerleştirilmeli, yuvarlak olan alt kısmı hastanın alt çenesine yerleştirilmeli,

 

Kanülün veya maskenin oksijen tüpü ile bağlantısı yapılmalı, akım düzenleyicisi açılmalı ve verilecek miktar ayarlanmalıdır

 

Hasta ambulansa alındığında;

Hastanın oksijen bağlantısı taşınabilir tüpten, merkezi sisteme ağlanmalıdır. 

Merkezi  sistemin akım ayarlayıcısı istenen miktara kadar açılmalı ve taşınabilir tüp kapatılmalıdır.

 

Başa Dön

 

 

Anasayfaya Dön