ŞOK (DOLAŞIM ŞOKU)

 

Şok, bütün vücutta genel kan akımı yetersizliğini ifade eder.

Bu yetersizlik vücut dokularında hasar oluşturacak düzeydedir, çünkü kan akımı çok azalmıştır, kan akımı azaldığından oksijen ve diğer maddelerin doku hücrelerine taşınması da azalmıştır; dolayısıyla oksijen ve diğer maddelerin ulaşamadığı ya da yetersiz kaldığı doku ve hücrelerde hasar oluşacaktır. Bizzat kalp-dolaşım (kardiyovasküler) sisteminin kendisinde (kalp kasında) bile bu nedenle hasar oluşur.  

 

Şokun Evreleri:

 

1- İlerleyici olmayan (kompanse) evre:

Bu evrede, dışarıdan herhangi bir müdahale (tedavi yardımı) olmadan da dolaşımın kendi dengeleme sistemleri tam düzelmeyi sağlayabilir.

 

2- İlerleyici evre:

Bu dönemde şok ölüme neden olabilecek kadar ağırlaşabilir; yani vücudun dengeleme sistemleri düzelmeyi sağlama konusunda aciz kalır.

 

3- Geridönüşsüz (irreversibl) evre:

Şok o kadar ilerlemiştir ki, kişi yaşadığı halde, bilinen bütün tedavi yöntemleri hayatını kurtarmakta yetersiz kalır.

 

Nedenlerine Göre Şok Çeşitleri

  1. Hipovolemik Şok
  2. Kardiyojenik Şok
  3. Nörojenik Şok
  4. Vazojenik Şok

 

1.  HİPOVOLEMİK ŞOK

Hipovolemi dolaşan kan hacmindeki azalma anlamında kullanılır. En sık karşılaştığımız hipovolemi nedeni kanamadır; diğer nedenlerden biri de aşırı su kaybıdır (terleme, geniş yanıklar, ishal-kusma sonucu oluşan).

 

A. HEMORAJİK(KANAMAYA BAĞLI OLUŞAN) HİPOVOLEMİK ŞOK

Kanama, kalbe dönen(venöz) kanın azalması nedeniyle dolaşımın dönüş basıncını düşürür. Kalp debisi (kalbin pompalama gücü) normalin altına düşer, hücre ve dokulara yeterince kan ulaşamadığında ise şok görülür.

Arteryel kan basıncı ve kalbin pompalama gücü etkilenmeden, toplam kan hacminin yüzde onu (elbette ki uzun zaman diliminde, bir anda değil) alınabilir. Toplam kan hacminin yüzde 35-45 kadarı kaybedildiğinde hem kan basıncı hem de kalbin pompalama gücü sıfıra düşer. Vücut kan hacminin azalıpta basıncın sıfıra düşmemesi için, canlılığını korumaya çalışır bunun için savunma sistemlerini devreye sokar (buna KOMPENSASYON denir).

Kan kaybı nedeniyle kan basıncı azalmaya başlayınca sempatik refleksler işe koyulur ve vücuttaki bütün sempatik vazokonstriktör(damarları daraltan) sistemi uyarır. Bu uyarılma sonucunda;

1. arteriyoller daralır ve periferik direnç artar,

2. venler ve venöz depolar daralır, bu sayede azalan kan hacmına rağmen venöz dönüşün devamı sağlanır,

3. kalp hızlanır, dakikadaki atımı 70 iken 170-200 kadar çıkabilir.

Bu şekilde beyne ve kalbe(koroner arterlere) sürekli kan akımı sağlanır. Kalp ve beyinde dolaşım normale yakın sürdürülürken, vücudun diğer bölümlerine giden kan miktarı vazokonstriksiyon nedeniyle normalin dörtte birine kadar azalabilir. Eğer şok çok ciddi değilse(başlangıç aşamasındaysa) ve daha fazla artış göstermiyorsa buna hafif derecedeki şok; ilerleyici olmayan şok; non progressif şok; kompanse şok adları verilir. Sonuçta, vücut kendi savunma (kaybolanı telafi eden, kompensasyon) sistemlerini kullanarak kişinin iyileşmesini sağlar.

Orta derece bir şokta ise, kalp debisi ve arteryel kan basıncı normal sınırlarda tutulmaya çalışılır; bunun için negatif feed back(olumsuz geri bildirim) denilen dolaşım mekanizmaları devreye sokulur. Bu sistemler:

1- Baroreseptör refleksler; basınca duyarlı algılayıcılar hemen sempatik uyarıya neden olurlar.

2- Merkezi sinir sisteminin iskemik(yeterince kanlanma olmaması) tepkisi; vücudun tümünde daha güçlü sempatik uyarı yaratır. Ancak arteryel basınç 50 mmHg altına düşmedikçe belirgin aktivite olmaz.

3- Dolaşım sistemindeki damarlar azalan kan hacmie uyacak şekilde daralmaya devam eder böylece dolaşım sisteminde dolaşım sağlanmaya çalışılır.

4- Anjiyotensin oluşumu, uçtaki (periferik) arterleri daraltır ve böbreklerde su ile tuz tutulmasını sağlar. Bu iki mekanizma ile şokun ilerlemesi önlenmeye çalışılır.

5- Vazopressin(ADH-Anti Diüretik Hormon) oluşumu, periferik arter ve venleri daraltır, böbreklerde su tutulma oranını artırır.

6- Kan hacmını tekrar normale döndüren telafi (kompanse) edici mekanizmalar: sindirim kanalından fazla miktarda suyun emilmesini, dokular arasından damarlara sıvı geçişini, böbreklerde su ve tuzun tutulmasını sağlarlar. Susuzluk hissi artar; kişinin durumu elverişliyse su içer, tuzlu besinler yer.  

Bu sempatik refleksler, iyileşmeyi sağlayan acil yardımdır. Bunlar kanama sonrası otuz saniye içinde en üst seviyede harekete geçerler. Kan damarlarının ve venöz depoların daralmasına neden olan anjiyotensin, vazopressin ve azalan kan hacmine uygun daralma için 10 dakika-bir saat gerekir. İlave su ve tuz alınması, sindirim kanalından sıvı emilimi, dokular arasından damarlara sıvı geçişi ile kan hacminin tekrar düzeltilmesi  1 saat – 48 saat gerektirebilir. Amaç şokun ilerleyici devreye geçmesinin engellenmesidir.

İlerleyici Şokta, olumlu geri bildirim(pozitif feed back) oluşur, dolaşım sistemindeki yapılar bozulmaya başlar, kalp debisi giderek azalır ve bir kısır döngü başlar. Şok ağır bir tabloya dönüşür.

Geridönüşsüz devrede(irrevesibl şokta), transfüzyon (kan nakli) ve diğer tedavilere rağmen kişi kurtarılamaz. Bazen bu evrede tedaviler sayesinde kan basıncı ve kalp debisi normal ya da normale yakın seviyelere gelebilirse de kişi hayatını kaybeder.      

 

B. PLAZMA KAYBINA BAĞLI OLUŞAN HİPOVOLEMİK ŞOK

Tam kan kaybı olmasa bile, plazma kaybı da bazen hemorajik şok benzeri hipovolemik şok tablosu oluşturabilir. Barsak tıkanmasında ve yanıklarda ciddi plazma kayıpları olur.

 

C. DEHİDRATASYONA BAĞLI OLUŞAN HİPOVOLEMİK ŞOK

Vücuttaki sıvı bulunan bütün bölümlerdeki sıvı kaybına DEHİDRATASYON denir. Bu sıv kayıpları nedeniyle dolaşımdaki kan hacmi hipovolemik şok oluşturabilecek kadar azalır. Dehidratasyona yol açabilecek nedenler:

1- Aşırı terleme,

2- Aşırı kusma ve ağır ishal,

3- Böbrek yetmezliği nedeniyle aşırı sıvı kaybı,

4- Vücudun ihtiyacı olan sıvı ve elektrolitlerin yeterince alınmaması,

5- Böbreküstü bezinin korteks bölümünün harabiyeti nedeniyle yeterince aldestron hormonu sağlanamadığı için böbreklerden su, klor ve sodyumun geri emilememesidir.

 

D. YARALANMAYA (TRAVMA) BAĞLI OLUŞAN HİPOVOLEMİK ŞOK

Şok genellikle yaralanmanın neden olduğu kanamaya bağlıdır. Ancak kanama olmadan da şok gelişebilir. Yaralanma nedeniyle zedelenen kapiller duvarların geçirgenliği bozulunca, dokulara doğru aşırı plazma geçişi olur; plazma hacminin azalması sonucu şok gelişir.

Ağır yaralanmalarda, yaralanmaya bağlı oluşan hipovolemik şoka ilaveten ağrı olması şoku daha da ağırlaştırır. Çünkü ağrı vazomotor merkezi (dolaşım üzerindeki sempatik etkiyi) baskılar(inhibe eder). Bu, vasküler kapasiteyi artırır, venöz dönüşü azaltır.

Özet olarak, yaralanmaya bağlı şok temelde hipovolemiden kaynaklanıyor görünürken; ağrının neden olduğu  orta dereceli nörojenik şokun katkısı da olabilir.

 

2.  KARDİYOJENİK ŞOK

Kalbin pompalama yeteneğinin azalması sonucu oluşan dolaşım şokuna kardiyojenik şok denir. Myokard infarktüsü, kalp tamponadı, ciddi kalp kapağı işlev bozuklukları, aritmiler, ilerlemiş konjestif kalp yetmezliği, akciğer embolisi sonucu kalp debisi azalabilir ve kardiyojenik şok tablosu ortaya çıkabilir.

 

3.  NÖROJENİK ŞOK

Dolaşan kan hacminde hiçbir kayıp olmamasına rağmen ortaya çıkan bu şok tablosundaki sorun damarların genişlemesidir. Sinirlerin damarlar üzerindeki etkisi ortadan kalkmıştır, bunun sonucunda damarlar olabildiğince gevşer. Gevşeyen damarlar genişler kan aşağıda kalan kısımlarda birikir. Kalbe yeterince kan gelmeyeceği için pompalayamaz ve şok görülür. Nörojenik kökenli bu sorunun nedenleri: merkezi sinir sistemi yaralanması, derin anestezi, spinal anestezi, omurga yaralanması olabilir.

 

Vazovagal Senkop-Emosyonel Baygınlık:

Aşırı heyecanlanma sonucu kişinin bayılma(senkop) nedeni: parasempatik sinirler duygusal olarak aşırı uyarıldığında kalbi yavaşlatır ve ters sempatik etkiyle periferik damarları genişletir; kan periferde göllenince kalbe dönene kan azaldığı için kalp debisi düşer, kan basıncı düşer. Yine duygusal nedenle, aşırı insülin salgılandığında kan şekeri düşer(hipoglisemi), enerjisiz kalan vasküler sinirler damarların tonüsünü düzenleme görevini yerine getiremezler ve damarlar gevşer, ağır seyirli olmadığı sürece hipoglisemik şok geçici olabilir ve SENKOP(bayılma) olarak adlandırılır.  

Duygusal karmaşadan kaynaklanan bu bayılmayı diğer nörojenik kökenli kalp debisi azalmalarından ayırt etmek üzere vazovagal senkop denir.

 

4.  VAZOJENİK ŞOK

 

    l. ANAFLAKTİK ŞOK

“Anaflaksi” kalp debisi ile kan basıncının aşırı derecede azaldığı alerjik bir durumdur. Kişinin duyarlı olduğu(daha önce karşılaştığı) bir antijen dolaşıma girdiğinde hemen antijen-antikor tepkimesi oluşur. Bu tepkime ile bazofiller ve periferik dokulardaki mast hücreleri, perikapiller dokulara histamin ve benzeri maddeler salgılar.

Histamin,

1-Venöz dilatasyona(toplardamarlarda genişlemeye) dolayısıyla kan göllenmesine neden olur

2-Arteriyoler dilatasyon(atardamar genişlemesi) ile kan basıncını hızla düşürür

3-Kapiller permeabiliteyi artırarak sıvıların ve proteinlerin hızla dokulara geçmesine neden olur.

 

Sonuç: venöz dönüşte büyük bir azalma ve genellikle birkaç dakika içinde kişinin ölümü. Görüldüğü gibi anaflaksi çok ağır şoktur.

 

   ll. SEPTİK(TOKSİK) ŞOK

Halk arasında “kan zehirlenmesi olarak bilinir. Kandan kaynaklanan yaygın, bakteryel kaynaklı bir enfeksiyonun, bir dokudan diğerine, bütün vücuda yayılarak aşırı harabiyet oluşturması ile ortaya çıkan şok tablosudur. Septik şokun çok çeşidi vardır ve sıklıkla ölümle sonuçlanır.

 

 

ŞOK TEDAVİSİNİN FİZYOLOJİSİ

 

1. Eksilen Sıvıyı Yerine Koyma Tedavisi

    - Kan ve plazma nakli(transfüzyonu)

    - Plazma yerini tutacak Dekstran Solüsyonu. Plazma yerine kullanılacak ürünün dolaşımda kalması için kolloid ozmotik basınç oluşturmak üzereyeterince büyük moleküllü olması gerekir. Bu amaçla geliştirilen maddelerden biri glukozun büyük bir polisakkarit polimeri olan DEKSTRAN dır. Az da olsa alerjik reaksiyon oluşturabildiği görülmüştür. Ancak sıvıyı yerine koyma tedavisinde plazmanın yerini tutmaktadır.

 

2. Sempatomimetik İlaçlarla Tedavisi

Sempatomimetik etki: sempatik uyarıyı taklit eden etki demektir. Bu etkiyi gösteren ilaçlar: epinefrin(adrenalin), norepinefrin ile bu ikisine benzer etki gösteren uzun etkili ilaçlardır. Bu ilaçlar bazen yararlı bazen değildir. Bu ilaçlar özellikle nörojenik ve anaflaktik şoklarda etkili olmaktadır. Sempatomimetik ilaçların vazokonstriktör etkisi, histaminin vazodilatör etkisini karşılar, o nedenle özellikle anaflakside hayat kurtarıcı olabilirler. Nörojenik şokta ise sempatomimetik ilaçlar azalan sempatik aktivitenin yerini alırlar ve çoğu kez dolaşımın düzelmesini sağlarlar. Hipovolemik şokta bu ilaçların yararı yoktur.

 

3. Diğer Tedaviler

    - Başı Aşağıda Tutma Tedavisi

Şok çeşitlerinin birçoğunda, özellikle hipovolemik ve nörojenik şokta, başı ayaklardan 30 cm kadar aşağıda tutmak, venöz dönüşün dolayısıyla da kalp debisinin artmasını sağlar. Başı ayaklardan aşağıda tutma, birçok şok çeşidinin tedavisinde ilk koşuldur.

    - Oksijen Tedavisi

Şok çeşitlerinin birçoğunda sorun, dokulara giden oksijenin yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Oksijen vererek yardımcı olunabilirse de gerçekte verilen oksijenin çok yarar sağlamadığı görüşü vardır; bu görüşlere göre sorunun kaynağı oksijenlenememe değil, akciğere giren oksijeni taşıyacak elemanların(hemoglobinin) yetersiz olmasıdır. Yine de yüksek yoğunlukta oksijen vermekte yarar vardır.

 

 

Anasayfaya Dön